Esperienza nel mondo reale dell’uso precoce di vericiguat nel worsening heart failure

Esperienza nel mondo reale dell’uso precoce di vericiguat nel worsening heart failure

Michela Giovanna Coccia1, Laura Scelsi2

1U.O.C. Cardiologia, Ospedale Civile di Voghera, Voghera-ASST Pavia

2U.O.C. Cardiologia, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia

Background. Despite guideline-directed medical therapy for heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF), a residual risk of adverse outcomes persists, particularly after worsening heart failure (WHF). The VICTORIA trial demonstrated the benefit of adding vericiguat in high-risk patients. However, its real-world adoption in Italy remains unclear. The aim of this study was to assess the use, safety, and prescription patterns of vericiguat in Italian patients with recent WHF.

Methods. The multicenter VeriChange survey was conducted across 28 hospitals in Northern Italy. A total of 399 anonymized clinical records of HFrEF patients with recent WHF were collected. The survey included demographic, clinical, therapeutic data and safety outcomes.

Results. Overall, 68% of patients were classified as NYHA III-IV and 77% had a left ventricular ejection fraction ≤35%. Vericiguat was initiated after the first WHF episode in 54% of cases, and during hospitalization in 50%. The target dose of 10 mg/day was reached in 56% of patients. Tolerability was high, with only 3% treatment discontinuation. Prescription occurred in a context of strong adherence to guideline-based therapy.

Conclusions. Vericiguat was introduced early and safely in Italian real-world practice, especially in tertiary and referral centers. Broader implementation and earlier WHF recognition are still needed to reduce residual risk in advanced heart failure patients.

Key words. Heart failure; Optimal medical therapy; Residual risk; Therapeutic adherence; Worsening heart failure.

INTRODUZIONE

La storia naturale dell’insufficienza cardiaca è caratterizzata da una notevole variabilità del rischio nel tempo. In questo contesto, il concetto di rischio residuo di ospedalizzazione per scompenso cardiaco (SC) – ovvero la probabilità di un nuovo ricovero nonostante trattamento ottimale nel paziente – riveste un ruolo cruciale nella gestione clinica della malattia1.

Numerosi studi clinici evidenziano come, anche in presenza di una terapia farmacologica conforme alle linee guida, una percentuale significativa di pazienti continui a presentare un rischio elevato di recidiva o peggioramento. In sintesi, nonostante l’implementazione di tutte le terapie di provata efficacia, rimane un rischio residuo di ospedalizzazione del 15% annuo nei pazienti cronici che supera il 30% nel periodo immediatamente successivo a un ricovero per instabilizzazione clinica2. Tale rischio è influenzato da fattori non modificabili, come l’età avanzata e la presenza di comorbilità (es. bronco­pneumopatia cronica ostruttiva, diabete mellito, insufficienza renale), ma anche da una scarsa aderenza terapeutica e dalla naturale progressione della patologia3.

Negli ultimi anni, la definizione di aggravamento dello SC (worsening heart failure, WHF) si è evoluta, superando il tradizionale criterio basato esclusivamente sul ricovero ospedaliero; è stata infatti estesa a quei pazienti in cui il peggioramento clinico viene gestito senza ospedalizzazione, riconoscendo che la decisione di ricovero è fortemente influenzata da fattori non biologici4.

Poiché il luogo di trattamento non rappresenta un criterio biologico, i pazienti con WHF possono presentare un rischio clinico simile, indipendentemente dal contesto assistenziale. La definizione attuale di WHF si basa quindi sul peggioramento dei segni e sintomi di SC in pazienti con diagnosi preesistente di SC cronico, tale da richiedere un’intensificazione terapeutica, escludendo i casi di SC de novo o recentemente diagnosticati4.

Dalla letteratura emerge chiaramente come il paziente recentemente ospedalizzato per WHF abbia un’alta probabilità di essere nuovamente ricoverato e presenti un rischio residuo di eventi molto alto che è possibile arginare con l’aggiunta di vericiguat3. I risultati dello studio VICTORIA dimostrano chiaramente la netta riduzione dell’endpoint combinato di morte cardiovascolare e/o riospedalizzazione nel paziente con recente WHF5. Gli studi di “real-world” hanno ulteriormente confermato l’efficacia di vericiguat in aggiunta alla terapia raccomandata dalle linee guida in questa categoria di pazienti6-9.

In questo contesto rimane da esplorare l’utilizzo nella pratica clinica di vericiguat dopo un episodio di WHF in Italia. Obiettivo della survey VeriChange è stato verificare quanto il messaggio dello studio VICTORIA abbia modificato la pratica clinica nella gestione del paziente con SC cronico dopo un episodio di WHF.

MATERIALI E METODI

Disegno dello studio

Nel 2024 è stata condotta una survey denominata “VeriChange”, in 28 Centri ospedalieri situati nelle Regioni del Nord-Ovest italiano, quali Liguria, Lombardia e Piemonte. I centri partecipanti comprendevano 17 Centri di secondo livello e 11 Centri di terzo livello, di cui due trapiantologici. Tutti i presidi erano dotati di Dipartimento d’Emergenza-Accettazione, Reparto di Cardiologia, UTIC e Ambulatorio dedicato allo SC e/o alle cardiomiopatie. Per ciascun Centro è stato designato un unico Dirigente Medico, incaricato della compilazione del questionario.

Lo studio non ha richiesto la sottoscrizione del consenso informato dei pazienti, poiché la raccolta dati è avvenuta in modalità anonima, in conformità al GDPR 2016/679.

La progettazione prevedeva tre fasi principali (Figura 1):

• Start-up: sviluppo della survey basata sui dati dello studio VICTORIA, sulle caratteristiche farmacologiche della molecola stimolatore della guanilato ciclasi solubile (sGCS) e sulle linee guida 2021 e 2023 della Società Europea di Cardiologia (ESC)4,10.

• Fase 1: compilazione della survey.

• Fase 2: web meeting per discussione dei risultati e condivisione delle esperienze cliniche

Il questionario comprendeva 9 quesiti finalizzati alla fenotipizzazione dei pazienti, alla modalità di prescrizione di vericiguat e alla conferma del profilo di sicurezza del farmaco (Figura 2).

Definizioni operative

• WHF: episodio acuto o subacuto di peggioramento dei sintomi e segni di SC in pazienti con frazione di eiezione ventricolare sinistra <45%, con necessità di intensificazione terapeutica.

• Intensificazione terapeutica: necessità di diuretici per via endovenosa in regime di urgenza o potenziamento della terapia diuretica per os, in contesto ospedaliero o ambulatoriale.

• Eventi avversi monitorati: ipotensione, sincope, anemia, morte, ospedalizzazione per SC.

Per la stratificazione del rischio e il monitoraggio, è stato scelto il frammento N-terminale del propeptide natriuretico di tipo B (NT-proBNP) rispetto al peptide natriuretico di tipo B (BNP), per la sua maggiore stabilità e minore variabilità in relazione alla terapia farmacologica11.

Durante la fase di raccolta dati, sono state compilate 389 schede paziente, con una media di 14 pazienti per Centro (range: 3-45). I dati aggregati sono stati presentati e discussi collegialmente.

La survey VeriChange ha permesso di raccogliere dati di mondo reale utili a definire i profili dei pazienti trattati con sGCS, le modalità di prescrizione del farmaco e la tollerabilità e sicurezza del farmaco, in linea con quanto osservato nei principali trial registrativi5,12.

RISULTATI

La survey ha coinvolto 28 Centri del Nord-Ovest italiano che hanno raccolto informazioni cliniche di 389 pazienti affetti da SC cronico con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) con recente episodio di WHF. Il 67% dei pazienti aveva un’età <75 anni, con una buona rappresentazione di pazienti di età <65 anni, pari al 28% della popolazione totale arruolata. I pazienti presentavano un quadro clinico, ecocardiografico e bioumorale indicativo di SC avanzato: il 68% era inquadrabile funzionalmente in classe NYHA III-IV, il 77% aveva una frazione di eiezione del ventricolo sinistro ≤35% e il 51% dei pazienti presentava valori di NT-proBNP >2816 pg/ml. Nonostante un profilo clinico indicativo di malattia cardiaca avanzata, solo il 22% aveva una velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) ≤30 ml/min/1.73 m2. Dato estremamente positivo è risultata l’elevata percentuale di pazienti in terapia medica ottimizzata con la quasi totalità di pazienti che assumevano beta-bloccanti, gliflozine e antialdosteronici, più dell’85% assumeva diuretici dell’ansa, mentre la percentuale di pazienti in trattamento con inibitori del recettore dell’angiotensina e della neprilisina (ARNI) era del 60.7% con il 19.8% in trattamento con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACEi) o antagonisti recettoriali dell’angiotensina (ARB), mentre il restante 20% non assumeva alcun farmaco con azione inibitoria dell’asse renina-angiotensina (Figura 3).

Più del 50% dei pazienti ha iniziato vericiguat dopo il primo episodio di WHF ed entro i 12 mesi dalla dimissione e ben la metà dei pazienti ha iniziato il farmaco durante l’ospedalizzazione.

L’assunzione del farmaco è stata regolare e la titolazione ben condotta permettendo al 56% dei pazienti di raggiungere il dosaggio massimo di 10 mg/die al momento della chiusura della survey; solo il 3% dei pazienti ha sospeso il farmaco per effetti indesiderati e il 9% ha mantenuto il farmaco a bassa dose.

DISCUSSIONE

Recentemente sono stati pubblicati i risultati dello studio BRING-UP-3 Scompenso, uno studio multicentrico, prospettico e osservazionale condotto in Italia, con l’obiettivo di valutare la trasferibilità dei risultati dei grandi trial clinici e delle linee guida nella pratica clinica quotidiana. Il quadro di HFrEF è risultato quello più rappresentativo tra le casistiche raccolte13.

I dati raccolti evidenziano come, nella realtà italiana, la terapia farmacologica per lo SC sia generalmente ottimizzata in base al profilo di tollerabilità del paziente con una percentuale prescrittiva di ACEi/ARB e ARNI superiore al 90% e dell’80% per gli inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 e gli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi. Tuttavia, emerge la difficoltà di raggiungere le dosi target di farmaco raccomandate dalle linee guida europee4,10, non consentendo così di ridurre al minimo il rischio di eventi come morte e/o ospedalizzazioni nel follow-up.

Nella coorte di pazienti con HFrEF avanzato coinvolti nella survey VeriChange, la terapia medica era ben condotta, tuttavia con un utilizzo di ARNI o ACEi/ARB più basso rispetto ai risultati dello studio BRING-UP-3 Scompenso, probabilmente per il profilo avanzato dei pazienti arruolati nella survey e per un 20% di pazienti con valori di eGFR <30 ml/min/1.73 m2 13.

Come si evince dalla letteratura, i pazienti con HFrEF, nonostante terapia medica massimale, hanno un rischio di eventi quali morte cardiovascolare e/o ospedalizzazione del 15% e questo segna la grave progressione della malattia. Per i pazienti che vengono dimessi dopo un’ospedalizzazione, il rischio di riospedalizzazione entro i successivi 30 giorni rimane alto e su questo rischio i risultati dello studio VICTORIA5,12 dimostrano l’efficacia di vericiguat nel ridurre il rischio assoluto dell’endpoint combinato di morte cardiovascolare/ospedalizzazione del 4.2% entro 1 anno.

La popolazione della survey VeriChange ha le stesse caratteristiche dello studio VICTORIA – popolazione di pazienti affetti da HFrEF con SC avanzato e in terapia farmacologica massimale – e la realtà italiana ha dimostrato il corretto e precoce utilizzo di vericiguat nei pazienti già al primo episodio di WHF; in più del 50% il farmaco è stato aggiunto durante il ricovero stesso, in linea con le più recenti evidenze e raccomandazioni della letteratura.

I dati sottolineano l’aderenza delle strutture italiane alle linee guida internazionali e l’attenzione verso una precoce ottimizzazione terapeutica, anche con farmaci innovativi come vericiguat. L’introduzione tempestiva del farmaco dopo il primo episodio di peggioramento clinico, spesso durante l’ospedalizzazione, rappresenta un approccio proattivo che può migliorare significativamente la gestione dello SC avanzato (Figura 4)14.

La quadruplice terapia medica è fondamentale, se tollerata, per tutti i pazienti idonei con aggravamento dell’HFrEF, ma terapie aggiuntive possono essere seriamente prese in considerazione per ridurre il rischio clinico residuo. L’uso di un ACEi/ARB è fortemente raccomandato quando l’uso di un ARNI non è fattibile.

Questo dimostra che i Centri di secondo e terzo livello che si interessano di insufficienza cardiaca hanno compreso l’importanza di riconoscere tempestivamente il WHF e di ottimizzare le strategie terapeutiche dedicate. Tale consapevolezza è fondamentale per garantire un trattamento efficace e personalizzato, in grado di migliorare la qualità di vita e la sopravvivenza dei pazienti con patologie avanzate (Figura 5).

Questa scelta strategica riflette la volontà di non somministrare trattamenti potenzialmente inefficaci, evitando effetti collaterali inutili e garantendo un approccio etico e responsabile. Il riconoscimento precoce di un episodio di WHF e l’ottimizzazione delle strategie terapeutiche rappresentano gli obiettivi fondamentali della pratica clinica, che si basa su un approccio “incentrato sul paziente”, riconosciuto come unico pilastro.

Il paziente con SC è ad alto rischio di ospedalizzazione, nonostante terapia medica ottimizzata, con un rischio residuo di eventi pari al 15%. L’evento principale è il WHF, che peggiora la prognosi, aumentando mortalità e ospedalizzazioni, come dimostrato negli studi PARADIGM-HF e DAPA-HF15,16.

Lo studio VICTORIA ha inoltre dimostrato che pazienti sopravvissuti a WHF hanno un rischio doppio di mortalità cardiovascolare o ospedalizzazione rispetto ai pazienti non ospedalizzati5. Per ridurre questo rischio residuo, l’aggiunta di vericiguat nel paziente con recente WHF è oggi raccomandata dalle linee guida, indipendentemente dalla terapia di base. Come indicato dal Focus Seminar 2023 di JACC, vericiguat dovrebbe essere introdotto al più presto, preferibilmente durante l’ospedalizzazione, una volta stabilizzato il paziente14.

Lo studio STRONG-HF ha evidenziato come l’ospedalizzazione sia il momento ideale per implementare le terapie raccomandate, permettendo di raggiungere metà della dose raccomandata prima della dimissione e una titolazione completa entro 2 settimane, con una riduzione del 34% dell’endpoint combinato di morte cardiovascolare e/o riospedalizzazione a 180 giorni17.

Nella survey VeriChange, più della metà dei medici ha iniziato vericiguat dopo il primo episodio di WHF (54%) e la maggior parte durante la prima ospedalizzazione, in linea con la letteratura5,15-17. Circa il 20% ha iniziato vericiguat in ambulatorio dopo un aumento della terapia diuretica senza necessità di ricovero, dimostrando attenzione nel ridurre il rischio residuo nei pazienti più fragili con recente WHF. Tuttavia, il 46% ha iniziato la terapia solo dopo almeno due episodi di instabilizzazione, probabilmente per mancata esperienza nella gestione; tale percentuale sottolinea l’importanza della cultura di condivisione e di rete tra i Centri Hub-Spoke e Territorio per favorire una linea comune di intervento.

L’applicazione pratica del modello può sembrare complessa, ma la sicurezza e maneggevolezza di vericiguat ne facilitano l’uso nella pratica quotidiana. I dati recenti di un registro tedesco hanno mostrato un incremento dal 29% al 44% dei pazienti in terapia medica ottimizzata dopo l’inizio di vericiguat7.

Vericiguat è un farmaco sicuro e ben tollerato: nello studio VICTORIA, la riduzione della pressione sistolica media è stata modesta (1-1.5 mmHg), senza effetti negativi su funzione renale o equilibrio elettrolitico, anche in pazienti con eGFR ≤30 ml/min/1.73 m2 12. Il profilo di tollerabilità del farmaco è risultato soddisfacente: vericiguat è stato ben tollerato e proseguito nel 97% della popolazione con solo il 3% di pazienti che hanno interrotto il farmaco, percentuale inferiore ai dati di mondo reale dai registri spagnoli (11.5%) e tedeschi (13.1%). La dose massima raggiunta nella survey è stata del 56%, al momento della chiusura della survey, non potendo quindi fornire dati conclusivi sulla successiva titolazione che negli studi di registro spagnoli e tedeschi raggiungevano percentuali del 78% e 36%7.

Un’attenzione particolare va riservata ai pazienti anziani in terapia con ARNI con valori di pressione arteriosa sistolica ≤100 mmHg, dove la prudenza suggerisce di iniziare con dosaggi bassi (2.5 mg/die), nonostante i dati del trial VELOCITY che hanno dimostrato la sicurezza di partire anche con dosi di 5 mg/die18.

Questi aspetti rendono vericiguat semplice da usare anche in pazienti già in terapia medica ottimizzata o in fase di titolazione. La survey dimostra una crescente confidenza nell’uso del farmaco, ma resta necessario un maggiore sforzo per implementare il suo precoce utilizzo, indipendentemente dalla terapia farmacologica in corso.

CONCLUSIONI

Il paziente che sperimenta un episodio di WHF è un paziente fragile il cui rischio residuo di eventi come morte cardiovascolare e riospedalizzazione è elevato entro i primi 12 mesi. I risultati dello studio VICTORIA dimostrano che l’uso precoce di vericiguat migliora sensibilmente l’outcome di questi pazienti. L’esperienza della survey italiana VeriChange dimostra chiaramente come i medici che si interessano di insufficienza cardiaca hanno appreso il messaggio dello studio VICTORIA, utilizzando precocemente il farmaco nel paziente con WHF, già al primo episodio di instabilizzazione clinica e durante l’ospedalizzazione seguendo le raccomandazioni dello studio STRONG-HF. L’ottimo profilo di sicurezza e tollerabilità di vericiguat rendono possibile una rapida e adeguata titolazione anche nella “real life”.

RIASSUNTO

Razionale. Nonostante la terapia consigliata dalle attuali linee guida della Società Europea di Cardiologia sullo scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta (HFrEF), persiste un importante rischio residuo di eventi avversi, specialmente dopo un episodio di aggravamento dello scompenso cardiaco (worsening heart failure, WHF). Lo studio VICTORIA ha dimostrato il beneficio clinico dell’aggiunta di vericiguat in questa specifica popolazione di pazienti ad alto rischio di eventi. Tuttavia, l’adozione di tale strategia nella pratica clinica reale italiana non è stata fino ad ora descritta. Obiettivo della survey VeriChange è stato quello di analizzare l’uso di vericiguat nella realtà italiana dopo la pubblicazione dello studio VICTORIA e le nuove indicazioni delle linee guida.

Materiali e metodi. La survey multicentrica VeriChange ha coinvolto 28 Centri del Nord Italia che si interessano di insufficienza cardiaca. Sono stati raccolti dati clinici anonimi aggregati su 389 pazienti con HFrEF e recente WHF. Il questionario includeva variabili demografiche, cliniche, terapeutiche ed eventi avversi.

Risultati. Il 68% dei pazienti era in classe funzionale NYHA III-IV e il 77% presentava una frazione di eiezione ventricolare sinistra ≤35%. Vericiguat è stato prescritto nel 54% dei casi dopo il primo episodio di WHF e nel 50% durante l’ospedalizzazione. Il 56% dei pazienti ha raggiunto la dose target di 10 mg/die, solo il 3% dei pazienti ha sospeso il farmaco per mancata tollerabilità. La terapia è stata implementata in un contesto di alta aderenza alle linee guida.

Conclusioni. Vericiguat è stato introdotto in modo precoce e sicuro nella pratica clinica italiana per pazienti con WHF, specialmente nei Centri di secondo e terzo livello. Rimane necessario promuovere una maggiore diffusione del farmaco e una precoce identificazione del WHF per ridurre il rischio residuo dei pazienti più fragili affetti da HFrEF.

Parole chiave. Aderenza terapeutica; Rischio residuo; Scompenso cardiaco; Terapia medica ottimizzata; Worsening heart failure.

APPENDICE

Partecipanti alla survey VeriChange

– Chiara Accorsi: U.O. UTIC e Cardiologia, Ospedale di Gravedona ed Uniti, Gravedona (CO)

– Eleonora Aiolfi: S.C. Cardiologia, ASST Lodi, Lodi

– Valeria Antonazzo: S.C. Cardiologia, Ospedale ASST Santi Paolo e Carlo, Milano

– PierPaolo Bocchino: S.C. Cardiologia, A.O.U. “Città della Salute e della Scienza di Torino”, Torino

– Alessio Cappelleri: U.O. Cardiologia, Emodinamica ed UTIC, Humanitas Gavazzeni, Bergamo

– Lorenzo Caprini: U.C. Cardiologia - Fondazione Poliambulanza Istituto Ospedaliero, Brescia

– Antonino Cardile: U.O.S. UTIC, ASST Bergamo OVEST Treviglio-Caravaggio, Treviglio (BG)

– Fabrizio Delnevo: S.C. Cardiologia, Ospedale Mauriziano Umberto I, Torino

– Brunella Demichelis: S.S. UTIC Cardiologia, Ospedale Maria Vittoria, Torino

– Alessandro Galluzzo: S.C. Cardiologia, Ospedale degli Infermi, Rivoli (TO)

– Paola Ghione: S.C. Cardiologia e UTIC Ponente, Ospedale Santa Corona, Pietra Ligure (SV)

– Carol Gravinese: S.C. Cardiologia, A.O.U. “Città della Salute e della Scienza di Torino”, Torino

– Ester Innocenti: U.O. Cardiologia, Istituto Clinico Città Studi, Milano

– Corinna Inserra: U.O.S. Cardiologia Diagnostica non Invasiva, Ospedale Nuovo di Legnano - ASST Ovest Milanese, Legnano

– Giuseppe Musumeci: S.C. Cardiologia, Ospedale Mauriziano Umberto I, Torino

– Savina Nodari: Dipartimento Specialità Medico-Chirurgiche Università degli Studi e Spedali Civili, Brescia

– Dimitri Paola: Centro Emostasi e Trombosi - Servizio Immunologia Clinica e Medicina Trasfusionale, Ospedale Imperia Asl 1 Imperiese, Imperia

– Antonello Parodi: U.O.C. Cardiologia, Ospedale Padre Antero Micone, Genova

– Claudio Pedrinazzi: U.O. Cardiologia-UTIC, ASST di Crema, Crema

– Marta Pellegrino: U.O.C. Cardiologia, Ospedale Maggiore di Lodi, Lodi

– Simona Pierini: S.C. Cardiologia e U.C.C. Ospedali Bassini e Città di Sesto San Giovanni, ASST Nord Milano, Milano

– Domenica Raccagni: U.O. Cardiologia e UTIC, ASST Franciacorta - Ospedale M. Mellini, Chiari (BS)

– Silvia Rogiani: U.O. Cardiologia 1, ASST Sette Laghi, Varese

– Francesco Tafuni: U.O. Cardiologia, ASST Garda - Ospedale di Desenzano del Garda, Desenzano del Garda (BS)

– Matteo Toma: U.O.C. Malattie dell’Apparato Cardiovascolare e UTIC, IRCCS Ospedale Policlinico San Martino, Genova

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