Ruolo della tomografia a coerenza ottica nelle
procedure di angioplastica coronarica e stenting

Irene Pescetelli, Giulio Guagliumi

Dipartimento Cardiovascolare, ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo

Optical coherence tomography (OCT) is an innovative catheter-based imaging technology that uses light and fiberoptic to obtain unique details of the coronary arteries and stents on a microscope scale. OCT is an efficient method to rapidly map the extension and type of coronary artery disease with the potential to guide complex percutaneous coronary interventions (PCI). It can reliably detect and quantify atherosclerotic plaque characteristics, differentiate early from late stage of atherosclerotic disease and distinguish atherosclerotic (plaque rupture, erosion, calcified nodule) versus non atherosclerotic causes (spontaneous coronary dissection, intramural hematoma) of acute coronary syndromes. Further, it is very sensitive and accurate in detecting calcium and measuring the most relevant parameters (thickness, proximity to the lumen, circumferential extension) that may impact stent expansion. Based on automatic lumen measures and angiographic co-registration, OCT is used to plan and map the procedural strategy of stent implantation in complex lesion cohorts, with identification of the imaging features that require corrective actions to optimize stent results. OCT is a cardinal tool in patients presenting with stent failure (restenosis and thrombosis) to differentiate mechanical from biological causes with the potential of tailored treatment of the root mechanisms.

Key words. Coronary artery disease; In-stent restenosis; Optical coherence tomography; Percutaneous coronary intervention; Stent thrombosis.

INTRODUZIONE

La tomografia a coerenza ottica (OCT) è una modalità innovativa di imaging endovascolare che fornisce in tempo reale sezioni tomografiche delle arterie coronarie ad elevata risoluzione assiale (10-15 μm) e ad alta frequenza di campionamento. Per produrre le immagini in scala microscopica, l’OCT utilizza una luce ad infrarossi trasportata da una fibra ottica all’interno di un catetere a basso profilo (2.4-2.8 F). La luce che illumina l’interno del vaso ruota rapidamente, tanto da consentire una scansione longitudinale della maggior parte della coronaria (7.5-15 cm) in pochi secondi (2-3.5 s). L’iniezione simultanea di mezzo di contrasto (3-4.5 ml/s in base alle dimensioni della coronaria) permette alla luce di interagire con le strutture vascolari circostanti senza interferenze. Tessuti e strutture vasali riflettono e assorbono la luce in modo diverso secondo la loro composizione. L’intensità e l’attenuazione del segnale ottico ricatturato sono alla base della caratterizzazione tissutale effettuata dall’OCT.

Nella pratica clinica l’OCT si è dimostrata un metodo sicuro, accurato e rapido per definire tipo ed estensione delle lesioni coronariche. In particolare, nel contesto delle sindromi coronariche acute, l’OCT permette di riconoscere la presenza di trombi, di differenziare i meccanismi di ischemia a genesi aterosclerotica (rottura della placca, erosione, calcificazioni nodulari) da quelli a genesi non aterosclerotica (ematoma e dissezione coronarica spontanea), di misurare lo spessore del rivestimento di placche potenzialmente vulnerabili, modulando la strategia terapeutica in relazione alla causa scatenante. La rappresentazione automatica del profilo del lume, ottenuto dalla scansione longitudinale prima di una procedura interventistica, permette misure istantanee altamente riproducibili della severità e lunghezza della lesione (area minima luminale [MLA]) e dei diametri di riferimento normali1,2. La caratterizzazione puntuale della placca da trattare (calcifica, fibrotica, lipidica) permette di scegliere il tipo di preparazione della lesione più adeguato per ottimizzare l’espansione dello stent, limitando possibili complicanze (sotto-espansione, embolizzazione distale, dissezioni ai bordi).

APPLICAZIONI CLINICHE

Interpretazione delle immagini

L’OCT mediante la visualizzazione delle microstrutture vasali permette di distinguere con accuratezza i segmenti coronarici normali dai segmenti coinvolti dall’aterosclerosi e di differenziare gradi e tipi diversi di patologia. Questa caratterizzazione è utilizzata nelle procedure interventistiche sia per decidere la strategia di preparazione della lesione (lesioni calcifiche richiedono una preparazione più aggressiva mentre placche con importante componente lipidica favoriscono l’impianto diretto di stent), sia per scegliere le zone più sicure di atterraggio dello stent.

Un segmento normale di vaso coronarico appare all’OCT come una struttura trilaminare, composta dall’intima (strato iper-riflettente, omogeneo, a contatto con il lume), dalla tonaca media (strato a basso segnale, che circonda il vaso) e dall’interfaccia della lamina elastica esterna (EEL; struttura ad alto segnale) con l’avventizia (rete esterna omogeneamente irregolare) (Figura 1).

In letteratura è riportata una forte correlazione tra morfologia di placca definita in OCT e dati patologici corrispondenti1. Tre tipologie fondamentali di placca (fibrotica, calcifica, lipidica) con caratteristiche diverse del segnale ottico sono riconosciute ed utilizzate nella pratica clinica2: placche fibrotiche hanno struttura omogenea ad elevata intensità di segnale, con scarsa o assente attenuazione (sensibilità e specificità rispettivamente pari al 71-79% e 97-98%); placche calcifiche hanno bordi marcatamente definiti e scarsa attenuazione del segnale (sensibilità e specificità di identificazione pari al 96% e 97%, rispettivamente); placche lipidiche sono caratterizzate da alta attenuazione di segnale e bordi indefiniti (sensibilità e specificità pari al 90-94% e 90-95%, rispettivamente) (Figura 1).

Guida delle procedure di angioplastica coronarica

Severità e lunghezza della lesione

L’alta frequenza di campionamento (numero di sezioni trasverse ricostruite) dell’OCT permette una visualizzazione accurata del lume coronarico in asse longitudinale, non possibile con gli ultrasuoni. L’algoritmo automatico di ricostruzione longitudinale identifica in tempo reale l’MLA, la lunghezza della lesione, i diametri di riferimento prossimale e distale e la percentuale di stenosi (Figura 2). Queste misure istantanee orientano la scelta dimensionale dello stent (taglia e lunghezza).

Studi di confronto tra OCT, ecografia intravascolare (IVUS) ed angiografia coronarica, hanno mostrato una migliore accuratezza e riproducibilità dell’OCT nella misura dell’MLA (con sovrastima sistematica dell’8-10% all’IVUS e costante sottostima all’angiografia coronarica quantitativa)3.

Scelta della zona di atterraggio dello stent

Un modo pratico per decidere dove far atterrare lo stent si basa sul riconoscimento della EEL nelle sezioni trasverse ai bordi di una lesione (segmento distale e prossimale di riferimento). La visualizzazione in toto della EEL all’OCT (struttura trilaminare) depone per la normalità del segmento o, in presenza di un ateroma, per una composizione fibrotica della placca. In entrambi i casi i segmenti possono essere considerati sicuri per l’atterraggio di uno stent. Al contrario, se la EEL non è visibile nella sezione trasversa ed il segnale appare molto attenuato, la placca è lipidica, poco sicura per deporre i bordi di uno stent (rischio di dissezione, restenosi), mentre se la EEL non è visibile, ma il segnale è poco attenuato e la placca chiaramente demarcata, la sua natura è calcifica, e può essere considerata come zona accettabile di atterraggio dello stent solo se l’area luminale è adeguata (Figura 1).







Sebbene la presenza di una placca lipidica interferisca con l’identificazione della EEL, una visualizzazione della EEL di almeno 180° nei segmenti di riferimento è possibile nell’84% delle procedure guidate dall’OCT, con valori simili a quelli ottenuti con tecnica IVUS (come mostrato nello studio randomizzato ILUMIEN III)4.

Preparazione della lesione

Calcio

La presenza di calcificazioni coronariche severe è il meccanismo principale di sotto-espansione dello stent. L’angiografia ha una bassa sensibilità nell’identificazione del calcio coronarico (a meno di calcificazioni severe), individuandone la presenza in meno del 50% delle lesioni classificate come calcifiche dall’IVUS. L’OCT caratterizza e misura il calcio endovascolare con una sensibilità e specificità superiore a qualunque altra tecnica di immagine. In particolare, l’OCT è in grado di misurarne lo spessore, l’estensione circonferenziale e longitudinale, la localizzazione superficiale o profonda. La presenza di calcificazioni >180°, con spessore >0.5 mm e lunghezza >5 mm, anticipa la probabilità di mancata espansione dello stent5. Inoltre, simili quantità di calcio, ma con diversa distribuzione nella parete del vaso (superficiale vs profonda), condizionano gradi diversi di espansione dello stent; in particolare, tanto più il calcio è localizzato in prossimità del lume tanto maggiore sarà l’ostacolo all’espansione dello stent e minore l’MLA finale.

La visualizzazione della distribuzione longitudinale delle calcificazioni identifica il segmento da trattare in modo più aggressivo6. Palloni da scoring o cutting migliorano l’espansibilità del segmento calcifico creando, nel suo contesto, incisioni e piani di clivaggio (Figura 2). Tuttavia, questi dispositivi sono meno efficaci in presenza di calcificazioni circonferenziali ove sono necessari sistemi di ablazione più aggressiva (aterectomia rotazionale, palloni da litotripsia coronarica) per ottenere un’espansione adeguata dello stent.

L’OCT, eseguita dopo un primo tentativo di “debulking”, identifica la presenza/assenza di fratture del calcio, essenziali per anticipare il grado di espansione finale dello stent7.

Lipidi

In pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA) la presenza di placche ad elevato contenuto lipidico visualizzate in OCT si associa ad una maggiore incidenza di riduzione di flusso o “no reflow” dopo impianto di stent8. Nelle SCA dove il carico aterotrombotico e la fragilità della placca lipidica sono maggiori, la valutazione iniziale con OCT facilita l’impianto diretto dello stent, riducendo il rischio di embolizzazione distale8, mentre la scansione OCT post-impianto misura la protrusione di placca intrastent, predittore indipendente di outcome, permettendone una eventuale correzione9.

La presenza di placche ad elevato contenuto lipidico ai bordi dello stent, con estensione circonferenziale >185° e carico di placca residua >50%, si associa ad un aumento dell’incidenza di eventi cardiovascolari avversi maggiori (MACE) a 1 anno e ad una maggiore restenosi dello stent10,11.

L’OCT ha la capacità unica di identificare placche ad elevato contenuto lipidico ad aumentato rischio di eventi attraverso la visualizzazione e la misura del cappuccio fibroso, il riconoscimento di aggregati di macrofagi e della presenza di microvasi.

Ottimizzazione post-impianto dello stent

L’OCT ha un ruolo rilevante nella valutazione accurata del risultato dello stent, sia immediatamente che a distanza di tempo.

Subito dopo l’impianto, l’OCT è in grado di misurare automaticamente il grado di espansione dello stent. Grazie alla co-registrazione angiografica le porzioni dello stent che richiedono ulteriori dilatazioni sono evidenziate sulle immagini angiografiche corrispondenti. L’apposizione delle maglie dello stent viene automaticamente riconosciuta dal software e malapposizioni al di sopra di un valore soglia (solitamente 300 μm), sono evidenziate in colore per la localizzazione immediata dei segmenti che richiedono un’ulteriore espansione.

L’OCT si è dimostrata più sensibile nel rivelare malapposizioni, dissezioni ai bordi dello stent e protrusioni di placca rispetto sia all’angiografia coronarica che all’IVUS4, fattori a possibile impatto negativo sull’outcome12.

Sotto-espansione

La sotto-espansione dello stent è un predittore noto di insuccesso dell’angioplastica coronarica (PCI)13. Studi con IVUS hanno mostrato come un’area minima intrastent (MSA) <5.5 mm2, in vasi diversi dal tronco comune, predica l’incidenza di eventi futuri14. Sebbene sia sistematicamente raccomandato il raggiungimento di una MSA >80% del valore medio dell’area di riferimento prossimale e distale (EEL o lume) o >90% di quella distale, in circa il 50% dei pazienti arruolati negli studi di confronto tra angiografia e tecniche di immagine, questi valori non sono mai raggiunti6. Pazienti con espansione sub-ottimale documentata da imaging endovascolare hanno un outcome significativamente peggiore rispetto ai pazienti che raggiungono un’espansione ottimale dello stent15,16, sottolineando l’importanza della preparazione della lesione per ottimizzare i risultati della PCI.

A differenza dell’IVUS, è oggi disponibile una minore quantità di dati di confronto tra procedure OCT-guidate ed angio-guidate. Lo studio randomizzato DOCTORS, condotto con OCT e riserva frazionale di flusso (FFR) in pazienti con SCA, ha dimostrato che un valore soglia di MLA >5.44 mm2 è il migliore cut-off per predire una FFR post-stenting >0.9017. Dati del registro CLI-OPCI II identificano una MLA <4.5 mm2 come il più importante predittore di MACE11. Sulla base delle evidenze esistenti il documento di consenso sull’uso clinico dell’imaging intracoronarico suggerisce, per un’espansione ottimale dello stent, un valore minimo di MSA >5.5 mm2 se misurata con IVUS, un cut-off >4.5 mm2 con OCT, e per entrambe un’espansione minima dello stent >80% dell’area di riferimento distale.

Dissezione

La dissezione ai bordi dello stent non è una complicanza infrequente negli interventi di PCI18, con un’incidenza compresa tra il 5% e il 23% dei casi esaminati con IVUS18,19. L’OCT è in grado di individuare fino all’84% in più delle dissezioni dimostrate dall’angiografia coronarica20 e significativamente di più rispetto all’IVUS (studio randomizzato ILUMIEN III4). Le dissezioni sono per lo più in relazione con la presenza di fibroateromi o lesioni ad alto carico lipidico nelle zone di atterraggio dello stent20 (Figure 3 e 4). La maggior parte di queste dissezioni si ripara spontaneamente nel tempo, senza eventi clinici. Tuttavia, dissezioni maggiori (lunghe >2 mm; profonde >0.52 mm, con estensione alla tonaca media; ampie in estensione circonferenziale, >60°)21, si associano ad un’aumentata incidenza di MACE a 12 mesi (59.2% vs 26.9%, p<0.001)11. La correzione delle dissezioni maggiori ai bordi dello stent identificate dall’OCT si traduce in un tasso inferiore di mortalità (1.2% vs 4.5%, p=0.01), morte cardiaca e infarto miocardico combinati (6.6% vs 13.0%, p=0.006) e MACE ad 1 anno (9.66% vs 14.8%, p=0.044)22.







Malapposizione

A differenza della sotto-espansione di stent, riconosciuta come predittore maggiore di trombosi precoce e restenosi, non vi è una correlazione certa tra la malapposizione delle maglie ed outcome clinico sfavorevole23. Studi prospettici, su un ampio numero di lesioni, hanno dimostrato poca o nessuna relazione tra malapposizione acuta ed eventi cardiovascolari a 2 anni24-26 e malapposizione tardiva e MACE a distanza di 8 anni27. Ciononostante, in due registri prospettici, multicentrici, sulla trombosi di stent (ST) (PRESTIGE28 e PESTO29) la malapposizione (sia persistente che acquisita tardivamente per fenomeni di rimodellamento del vaso) è emersa tra i tre principali meccanismi responsabili della ST.

Il rischio di malapposizione è maggiore nel caso di PCI complesse.

Lesioni complesse

Esiste un’evidenza forte (registri, studi randomizzati controllati, metanalisi) che procedure complesse di impianto di stent guidate da imaging (prevalentemente IVUS) abbiano un outcome a breve e lungo termine migliore rispetto a procedure guidate dalla sola angiografia15,16,30. Dati limitati derivati da studi randomizzati controllati suggeriscono che IVUS ed OCT sono equivalenti nel raggiungere tali benefici. Nello specifico, il trial ILUMIEN III ha mostrato una non inferiorità dell’OCT rispetto all’IVUS nei valori di MSA raggiunta ed una superiorità rispetto alla sola guida angiografica4; il trial OPINION ha dimostrato in pazienti con angina stabile trattati con impianto di stent medicato (DES) di seconda generazione, una non inferiorità dell’OCT rispetto all’IVUS nell’endpoint primario clinico di rivascolarizzazione del vaso target a 1 anno31. Studi randomizzati di confronto tra PCI OCT-guidata ed angio-guidata con endpoint primari clinici, in lesioni complesse (biforcazioni da trattare con due stent, calcificazioni severe, occlusioni totali croniche ricanalizzate, restenosi intrastent [ISR], lesioni lunghe), sono attualmente in fase avanzata di arruolamento (ILUMIEN IV, OCTOBER). Sulla base delle evidenze esistenti sono stati sviluppati algoritmi semplificati di utilizzo dell’imaging OCT per ottimizzare l’impianto6.

Esistono almeno tre scenari clinici complessi che, a causa del rischio elevato di insuccesso della PCI, potrebbero trarre il maggiore beneficio nell’uso intraprocedurale dell’OCT: le biforcazioni, incluso il tronco comune distale, trattate con tecnica a due stent; le SCA e i casi di restenosi e ST32.

Nello stenting delle biforcazioni l’OCT pre-impianto permette di avere una rappresentazione tridimensionale della lesione, misura con esattezza il tipo di placca, l’estensione della lesione nel vaso principale e nel ramo secondario, identifica le zone di atterraggio, i rischi di shift della carena/placca (necessità di guida di protezione), permettendo di scegliere, con maggiore accuratezza, tecnica di impianto e dimensioni degli stent. Durante la procedura, l’OCT permette di ottimizzare la posizione di recrossing della guida nel ramo collaterale (visualizzazione delle celle con tecnologia tridimensionale). Questa caratteristica previene erronei posizionamenti in sede abluminale della guida al momento del recrossing, riducendo il rischio di deformazioni dello stent fino al completo crush accidentale33 (Figure 5 e 6). Infine, nel post-impianto, l’OCT visualizza aree di eventuale sotto-espansione/protrusione/distorsione/malapposizione che necessitano di essere ottimizzate. Il significato clinico dell’uso dell’OCT nel trattamento delle biforcazioni complesse con tecniche a due stent verrà definitivamente chiarito dai risultati degli studi randomizzati attualmente in corso (OCTOBER e ILUMIEN IV).

In modo preferenziale PCI di pazienti con lesioni del tronco comune distale dovrebbero avvalersi di uno studio di imaging intravascolare con IVUS od OCT (da evitare in caso di lesioni ostiali o di tronco comune molto breve)34, sia per la complessità procedurale (uno stent vs due stent; recrossing delle celle, ottimizzazione della neo-carena), che per il significato clinico a lungo termine di un eventuale risultato sub-ottimale. Si deve ricordare che i cut-off attualmente disponibili per il trattamento del tronco comune derivano da studi di outcome di confronto tra IVUS e FFR e che al momento non vi sono criteri dimensionali provati per l’utilizzo dell’OCT nella malattia del tronco comune (diametro minimo luminale ed MLA con valori di circa il 10% inferiori rispetto all’IVUS)3.




Sindromi coronariche acute

L’elevata sensibilità dell’OCT nell’identificazione del trombo (“gold standard” attuale tra tutte le tecniche di immagine) ha implicazioni maggiori nelle SCA. In caso di ambiguità angiografica, o discordanza clinico-angiografica nel riconoscere la lesione colpevole (sino al 30% dei casi di infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST), l’OCT, grazie alla precisione nell’individuare il trombo, permette di identificare la lesione colpevole, di tipizzare il tipo di lesione (rottura della placca, erosione, calcificazioni nodulari), differenziando i meccanismi a genesi non aterosclerotica (ematoma e dissezione spontanea coronarica). Queste capacità rendono l’OCT non solo idonea a produrre una corretta diagnosi ma anche sostanziale nella scelta della strategia terapeutica35. Evidenze recenti dimostrano come l’impianto di uno stent possa non essere l’unica opzione di trattamento della lesione colpevole e che una strategia conservativa OCT-guidata che eviti l’impianto di stent sia possibile in lesioni selezionate (erosioni di placca con MLA sufficiente) e non si associ ad outcome negativi a distanza di 12 mesi36,37. In particolare nello studio EROSION l’OCT si è dimostrata in grado di identificare l’erosione di placca38, di guidare il trattamento con tromboaspirazione e/o inibitori della glicoproteina IIb/IIIa seguiti da terapia antipiastrinica e, in caso di stenosi residue <70%, di evitare l’impianto di stent. Questa strategia di trattamento ha permesso una riduzione significativa del volume del trombo nel 78% dei pazienti entro il primo mese ed un outcome ad 1 anno libero da eventi nel 92.5% dei casi38.

L’OCT permette inoltre di identificare una nuova causa emergente di SCA, particolarmente problematica nel trattamento con interventistica: la rottura di placca in presenza di noduli calcifici superficiali o protrusioni calcifiche39. Uno studio OCT condotto su 889 lesioni “culprit” (48% dei pazienti a presentazione con SCA) ha dimostrato noduli calcifici nel 4.2% di tutte le lesioni40.

Insuccesso dell’impianto di stent: restenosi e trombosi

L’utilizzo dell’imaging intracoronarico per la valutazione dei casi di insuccesso di uno stent è attualmente raccomandato dalle linee guida e dai documenti di consenso, con obiettivo diagnostico e terapeutico, finalizzato al trattamento immediato delle cause specifiche e per minimizzare il rischio di ulteriori eventi correlati al dispositivo. In particolare, l’OCT è raccomandata come tecnica preferenziale per valutare la restenosi e la trombosi intrastent.

Restenosi intrastent

Ad oggi circa il 10% di tutte le PCI viene eseguita per il trattamento della ISR41. Rispetto alla rivascolarizzazione di lesioni de novo, il trattamento della ISR è gravato da maggiori complicazioni ed associato a peggiore outcome clinico. L’impiego dell’OCT identifica con accuratezza il meccanismo in ogni singolo caso di ISR, permettendo la differenziazione tra cause meccaniche (sotto-espansione, sotto-dimensione, frattura)42,43 e cause biologiche (proliferazione neointimale, neoaterosclerosi). La caratterizzazione del meccanismo di ISR ha portato ad una nuova classificazione (Tabella 1) e alla formulazione di algoritmi pratici di trattamento44. Nelle ISR a cause meccaniche l’OCT permette lo studio del tessuto sottostante responsabile dell’incompleta espansione. Tessuti “soft” risponderanno facilmente a dilatazioni con palloni ad alte pressioni, mentre se la sotto-espansione è dovuta ad una lesione calcifica meglio ricorrere ad altre strategie di “debulking” quali l’aterectomia (laser, rotazionale) o la litotripsia intracoronarica45. In casi di ISR di stent ben espansi (meccanismi biologici), la presenza di iperplasia neointimale identificata dall’OCT può beneficiare di una preparazione con palloni cutting o scoring, seguiti dall’uso di palloni medicati46, oppure dall’impianto di un nuovo DES a rilascio di un farmaco diverso da quello dello stent precedentemente impiantato.

L’altissima risoluzione assiale dell’OCT permette una caratterizzazione in vivo del tessuto coinvolto nel meccanismo di restenosi (neointima, neoaterosclerosi), impossibile con altre tecniche di imaging intracoronarico. Sulla base delle caratteristiche ottiche del tessuto ricresciuto all’interno dello stent (riflessione omogenea, eterogenea o stratificata; intensità alta o bassa; presenza e tipo di neovasi, aspetto del lume regolare o irregolare) Gonzalo et al.47 hanno identificato all’OCT tipi diversi di risposta biologica con aspetti angiografici simili. Una struttura a strati è stata individuata nel 52% dei casi ed è spesso associata a stent impiantati da meno di 12 mesi; istologicamente questo tipo di neointima ha cellule muscolari lisce e collagene distribuite sulla superficie luminale e una matrice mixomatosa ricca in proteoglicani negli strati profondi. Un aspetto omogeneo, come da vera iperplasia intimale, è stato invece osservato nel 28% dei casi e, in uno studio ex-vivo di validazione istologica, è risultato composto da cellule muscolari lisce in una matrice ricca di collagene48. Nei casi rimanenti (20%) a struttura eterogenea l’OCT ha permesso l’identificazione in vivo di una nuova entità patologica, più comune nei DES rispetto agli stent metallici49,50, la neoaterosclerosi. Questa è caratterizzata da segnale OCT a bordi non delineati, con strut invisibili; istologicamente questo tipo di tessuto comprende ateromi o accumuli di macrofagi schiumosi entro la neointima, neovasi e/o microcalcificazioni, queste ultime, regioni a bassa intensità e bordi ben delineati51. Una maggiore prevalenza di fibroateromi a cappuccio sottile ed un maggiore tasso di infarti periprocedurali52 è stato riportato nel trattamento della neoaterosclerosi.




Trombosi intrastent

Sebbene la ST sia una complicanza rara con l’impianto di DES di generazione corrente (incidenza tra 0.5-2% nel primo anno e tra 0.2-0.6% negli anni successivi), rimane comunque una complicanza seria gravata da un alto tasso di mortalità e di recidive53. La sua presentazione clinica è di solito un infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (80% dei casi) ed il tasso di morte a 30 giorni è compreso tra 10-25% dei casi.

L’OCT, a differenza dell’IVUS, è in grado di distinguere il trombo da altre componenti tissutali, differenziando i meccanismi principali coinvolti nella ST dalle componenti di impianto sub-ottimale non in relazione con l’area trombotica (bystander). Tra le cause principali di ST, l’OCT misura automaticamente il grado di sotto-espansione, l’entità e la distribuzione di maglie non ricoperte e malapposte, e rivela la presenza di placche lipidiche rotte o fibroateromi a cappuccio sottile de novo all’interno dello stent (Figura 7). Il prerequisito indispensabile alla valutazione OCT è il ripristino di un flusso ematico efficace (flusso TIMI 2/3) mediante tromboaspirazione. Nel registro multicentrico PESTO29, un approccio in due step con iniziale de-trombosi (meccanica e farmacologica con inibitori della glicoproteina IIb/IIIa) ed imaging OCT differita, ha permesso di identificare con certezza la causa principale di ST nel 43% dei casi, in confronto solo ad un 12% identificato dall’angiografia (p<0.001), con meccanismi multipli coesistenti nel 25% dei casi.

Una diversa strategia di immagine è stata utilizzata nello studio osservazionale multicentrico europeo PRESTIGE28, in cui la valutazione OCT veniva effettuata immediatamente dopo la riapertura dello stent (231 pazienti con trombosi acuta, tardiva o molto tardiva di stent prevalentemente di generazione corrente). In solo il 6% dei casi (14/231) la valutazione OCT era impedita dall’eccesso di trombo e/o sangue residuo. Gli aspetti dominanti all’OCT variavano in accordo con l’intervallo di tempo tra la procedura indice di impianto dello stent ed il tempo di presentazione della ST. Sotto-espansione dello stent e maglie non ricoperte erano le cause più comuni di trombosi acuta/subacuta, mentre la neoaterosclerosi e strut non ricoperti erano i meccanismi più frequenti di ST tardiva/molto tardiva.

La lunghezza dei segmenti con strut consecutivi non ricoperti si è dimostrata un forte predittore di ST in diverse analisi multivariate54, in particolare quando le aree di trombosi dello stent vengono confrontate con aree dello stent senza trombo od in analisi per dati appaiati con tecnica di matching.

L’identificazione del meccanismo sottostante ha il potenziale di permettere una terapia individuale mirata, anche se non vi sono al momento dati solidi che un maggior grado di precisione nel trattamento della ST guidato dall’imaging possa direttamente migliorare l’outcome clinico a distanza.

CONCLUSIONI

L’OCT fornisce, in tempo reale ed in alta risoluzione, immagini tomografiche delle coronarie con dettagli unici riguardo struttura di placca, composizione, misure e risposta all’impianto di stent, tali da consentire un livello di precisione negli interventi coronarici sinora mai raggiunto.

Innovazioni recenti della tecnologia (co-registrazione angiografica, misure automatiche di localizzazione e severità della lesione, dimensioni dello stent, apposizione delle maglie, percentuale di espansione e ricostruzione tridimensionale) hanno migliorato la facilità d’uso e reso possibile una guida accurata con imaging degli interventi coronarici.

Vi sono forti evidenze che pazienti/lesioni complesse e SCA possano maggiormente beneficiare della tecnologia. Studi randomizzati di confronto tra OCT ed angiografia nel guidare procedure complesse con endpoint clinici maggiori sono in fase avanzata di arruolamento (ILUMIEN IV, OCTOBER).




RIASSUNTO

La tomografia a coerenza ottica (OCT) è una modalità innovativa di imaging intracoronarico, che utilizza la trasmissione di un segnale luminoso a raggi infrarossi per produrre, in tempo reale e con risoluzione microscopica, immagini e misure del lume e della parete vasale. Grazie a queste proprietà, l’OCT ha reso possibile guidare le procedure di angioplastica coronarica complessa (sindromi coronariche acute, lesioni in biforcazioni, calcificazioni severe, restenosi e trombosi intrastent) con un livello di precisione sino ad ora mai raggiunto. L’elevata risoluzione assiale dell’OCT permette di riconoscere la presenza di trombi, di differenziare i meccanismi delle sindromi coronariche acute a genesi aterosclerotica (rottura della placca, erosione, calcificazioni nodulari) e non aterosclerotica (ematoma e dissezione spontanea coronarica), di misurare lo spessore del rivestimento di placche potenzialmente vulnerabili. L’OCT permette di ottimizzare il risultato degli interventi coronarici mediante informazioni dettagliate prima, durante e dopo l’impianto di stent. La caratterizzazione della placca (fibrosa, calcifica, lipidica) guida il tipo di preparazione della lesione, mentre misure istantanee, automatiche, del lume e del vaso coronarico (diametro di riferimento, lunghezza della lesione), facilitano la scelta accurata dello stent. Grazie al riconoscimento di tutti gli indicatori di un impianto sub-ottimale dello stent (espansione incompleta, malapposizione, dissezione ai bordi, protrusione di placca, apposizione trombotica), l’OCT ne permette la correzione e l’ottimizzazione in tempo reale. Non è al momento noto se ad un simile livello di accuratezza corrisponda una migliore prognosi a distanza rispetto all’uso della sola angiografia coronarica. Trial clinici randomizzati di confronto tra OCT ed angiografia nel guidare procedure complesse con endpoint clinici maggiori sono in fase avanzata di realizzazione (ILUMIEN IV, OCTOBER).

Parole chiave. Angioplastica coronarica; Malattia coronarica; Tomografia a coerenza ottica; Restenosi; Trombosi intrastent.

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