Bruno Pinamonti

L’esame ecocardiografico spesso fornisce informazioni utili per la diagnosi differenziale nei pazienti con scompenso cardiaco. La valutazione della funzione di pompa ventricolare sinistra mediante il calcolo della frazione di eiezione (FE) permette di distinguere tali pazienti in due gruppi, rispettivamente con FE ridotta e con FE conservata. Le cause più frequenti di scompenso cardiaco e FE depressa sono la cardiomiopatia dilatativa (CMPD), la cardiopatia ischemica e la cardiopatia ipertensiva ad evoluzione dilatativo-ipocinetica. Mentre il quadro ecocardiografico di base spesso non è diagnostico, la dimostrazione di ischemia inducibile al test eco-dobutamina suggerisce una malattia coronarica e può aiutare nella selezione dei casi da sottoporre a coronarografia. Il quadro ecocardiografico di ipertrofia associata ad ipocinesia e talora a dilatazione ventricolare sinistra è compatibile con una cardiopatia ipertensiva od una cardiomiopatia ipertrofica in fase avanzata. I casi di CMPD ad eziologia genetica ed i rari casi di miocardite non sono usualmente distinguibili dagli altri casi di CMPD in base alle caratteristiche ecocardiografiche. Una displasia/cardiomiopatia del ventricolo destro in fase avanzata con interessamento biventricolare è caratterizzata da prevalente dilatazione del ventricolo destro in assenza di ipertensione polmonare e può dimostrare una disfunzione biventricolare importante e simulare una CMPD. Casi di difficile inquadramento sono rappresentati da associazione di valvulopatia (ad esempio stenosi aortica o insufficienza mitralica) e disfunzione ventricolare sinistra entrambe severe.
I pazienti del secondo gruppo, caratterizzati da scompenso cardiaco e FE conservata, rappresentano secondo alcune casistiche il 30-40% dei casi di scompenso cardiaco. In tali casi particolare importanza fisiopatologica riveste la disfunzione diastolica. L’eco-Doppler è utile nel riconoscere segni di ridotta compliance (“pattern restrittivo” di riempimento) e di elevate pressioni di riempimento ventricolari, anche se talora tale diagnosi è soltanto quella di esclusione. Nella diagnosi differenziale devono essere prese in considerazione innanzitutto le patologie più frequenti, e cioè la cardiopatia ischemica e la cardiopatia ipertensiva. Altre patologie più rare, possibili cause di tale sindrome, sono la cardiomiopatia ipertrofica, la cardiomiopatia restrittiva, le malattie infiltrative del miocardio, come l’amiloidosi, e la pericardite costrittiva. In questi casi è fondamentale una diagnosi integrata che consideri il quadro ecocardiografico nel contesto dei reperti clinici ed elettrocardiografici. La cardiomiopatia restrittiva idiopatica è caratterizzata da scompenso cardiaco in assenza di dilatazione, ipertrofia e significativa depressione della FE ventricolare sinistra; altri dati ecocardiografici importanti, anche se non patognomonici di tale affezione, sono la dilatazione atriale e il riempimento ventricolare “restrittivo”. La diagnosi differenziale tra cardiomiopatia restrittiva e pericardite costrittiva è particolarmente problematica. I principali reperti eco-Doppler suggestivi di pericardite costrittiva (ad esempio le ampie variazioni respiratorie di velocità di flusso a livello mitralico e tricuspidale) sono in rapporto all’accentuata interdipendenza ventricolare caratteristica di tale patologia per la presenza di un pericardio abnormemente rigido.