Ogni lungo viaggio inizia con un piccolo passo:
il Signor C e la cardiologia interventistica
Francesco Saia, Cristina Ciuca, Cinzia Marrozzini, Antonio Marzocchi
Istituto di Cardiologia, Università degli Studi, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna


Il Signor C è un uomo di 89 anni la cui storia clinica è iniziata 20 anni fa con un intervento di duplice bypass aortocoronarico [arteria mammaria sul ramo interventricolare anteriore (IVA) e vena safena sul ramo intermedio] per angina instabile. Nel 2002 il paziente fu sottoposto ad angioplastica coronarica e stent della coronaria destra per ripresa di angina da sforzo. Alcuni mesi dopo fu posta diagnosi di stenosi aortica severa asintomatica (area valvolare 0.6 cm2, gradiente massimo/medio 69/45 mmHg), trattata conservativamente. Un anno dopo, per recidiva di angina instabile, venne effettuata angioplastica con stent del ramo IVA. Nel 2005 il paziente venne ricoverato per dispnea classe NYHA III-IV e candidato ad intervento di sostituzione valvolare aortica, ma fu ritenuto non idoneo per eccessivo rischio operatorio (EuroSCORE logistico 43.27%; STS score per morbilità e mortalità 30.4%); si decise pertanto di effettuare una valvuloplastica aortica (BAV) a scopo palliativo con riduzione del gradiente medio da 47 a 37 mmHg ed aumento dell’area valvolare da 0.67 a 0.90 cm2.



Il Signor C è rimasto asintomatico per i successivi 2 anni, quando è stato nuovamente ricoverato per edema polmonare acuto. All’epoca si era resa disponibile nel nostro centro la procedura di impianto transcatetere di protesi aortica (TAVI)1,2 ma le condizioni cliniche critiche del paziente e la scarsa risposta alla terapia medica hanno impedito il ricorso immediato a tale procedura. È stata quindi eseguita una seconda BAV come ponte alla TAVI, con riduzione del gradiente medio da 70 a 34 mmHg, aumento dell’area valvolare da 0.45 a 0.70 cm2 e beneficio clinico immediato. In seguito, il paziente è stato sottoposto a stenting della carotide interna sinistra per stenosi serrata. Otto mesi dopo la seconda BAV, il paziente è stato sottoposto con successo a TAVI (riduzione del gradiente medio da 58 a 11 mmHg ed aumento dell’area valvolare da 0.70 a 1.65 cm2). Un anno dopo la TAVI, il paziente è stato sottoposto ad angioplastica primaria della coronaria destra per infarto miocardico inferiore con sopraslivellamento del tratto ST. Da allora sono trascorsi altri 18 mesi, durante i quali il Signor C ha goduto di buon compenso funzionale (classe NYHA I) in assenza di sintomi anginosi.
Questo caso viene presentato per condividere alcune riflessioni: 1) negli ultimi decenni si sono verificati mirabili progressi nella cardiologia interventistica, come dimostra il lungo “viaggio” del nostro paziente; 2) la cardiologia interventistica accoglie con entusiasmo tutte le nuove tecniche ed i nuovi dispositivi. Tuttavia, quando l’euforia iniziale svanisce possono essere fatti errori di valutazione come nel caso della BAV, virtualmente abbandonata quando è stata dimostrata la sua scarsa efficacia nel cambiare la storia naturale della stenosi aortica 3; purtroppo, è stato negletto anche il suo ruolo nel migliorare i sintomi, dimenticando che il controllo del dolore e le cure palliative sono una parte fondamentale dell’esercizio della professione medica; 3) nella pratica clinica ogni piccolo passo è importante e può essere decisivo ai fini prognostici. Senza ognuno di questi piccoli passi, inclusa la BAV, la vita del Signor C avrebbe avuto un decorso differente (probabilmente più breve); 4) la TAVI è senza dubbio un’importante innovazione terapeutica che si avvia a rappresentare il trattamento di elezione in pazienti con stenosi aortica severa esclusi dall’intervento tradizionale.
BIBLIOGRAFIA
1. Piazza N, Grube E, Gerckens U, et al. Procedural and 30-day outcomes following transcatheter aortic valve implantation using the third generation (18 Fr) corevalve revalving system: results from the multicentre, expanded evaluation registry 1-year following CE mark approval. EuroIntervention 2008;4:242-9.
2. Webb JG, Pasupati S, Humphries K, et al. Percutaneous transarterial aortic valve replacement in selected high-risk patients with aortic stenosis. Circulation 2007;116:755-63.
3. Lieberman EB, Bashore TM, Hermiller JB, et al. Balloon aortic valvuloplasty in adults: failure of procedure to improve long-term survival. J Am Coll Cardiol 1995;26:1522-8.