In questo numero

editoriale

Gli insegnamenti del GISSI

In occasione dei 40 anni dalla pubblicazione dello studio GISSI, Gianni Tognoni et al. riflettono in un editoriale sull’eredità del GISSI per la ricerca clinica. Il GISSI ha rivoluzionato il trattamento dell’infarto miocardico acuto dimostrando che con la trombolisi era possibile ridurre la mortalità, soprattutto se il farmaco veniva somministrato precocemente. Ma il GISSI ha anche rivoluzionato il modo di fare ricerca clinica. Lo studio dimostrò infatti che era possibile condurre con costi limitati una ricerca clinica collaborativa indipendente con un protocollo semplice attuabile in tutti i contesti assistenziali. L’arruolamento di un’ampia casistica nazionale rappresentativa del mondo reale assicurò la rapida trasferibilità dei risultati del trial nella pratica clinica quotidiana. Gli insegnamenti del GISSI appaiono oggi in parte disattesi. Molte cose sono cambiate in 40 anni, la ricerca clinica è diventata molto più complessa e costosa, ma l’auspicio è che l’eredità degli insegnamenti del GISSI non vada completamente dispersa. •

punto di vista

Perché è necessaria una classificazione delle cardiomiopatie

Il dubbio se il rincorrere nuove definizioni e classificazioni sia realmente utile contribuendo a chiarire le conoscenze, o sia un mero esercizio intellettuale con limitate ricadute sul piano operativo, se lo chiedono inizialmente anche gli autori di questo dettagliato e colto “Punto di vista” sulla nuova classificazione delle cardiomiopatie. Maria Perotto et al., dell’autorevole Scuola di Trieste, nel ripercorrere i sistemi classificativi delle cardiomiopatie proposti negli anni, ritengono comunque che pur nell’imperfezione e nella provvisorietà, gli sforzi classificativi siano utili al fine di dare sistematicità e indicare le adeguate ricadute operative, specie nel caso di patologie complesse e in rapida evoluzione come le cardiomiopatie. E soprattutto forniscono elementi preziosi per aiutarci a governare la complessità di queste patologie orientando il clinico verso una diagnosi di precisione e verso le più appropriate scelte terapeutiche per ogni singolo paziente. •

rassegne

Ecografia point-of-care

In questa rassegna, Simona Giubilato et al. esaminano l’ecografia point-of-care (POCUS); l’ecografia eseguita e interpretata al letto del paziente dal medico stesso, con integrazione immediata nel processo decisionale clinico. Gli autori sottolineano come la sua rapida diffusione in emergenza-urgenza, terapia intensiva e contesti a risorse limitate abbia migliorato la tempestività diagnostico-terapeutica, rendendo però necessario definirne meglio i confini operativi, standardizzare i protocolli e chiarirne le differenze rispetto all’ecocardiografia consultativa completa. Il lavoro ripercorre lo sviluppo storico della metodica, dalle prime applicazioni nel trauma ai protocolli per shock, dispnea e arresto cardiaco, fino al monitoraggio cardiopolmonare ed emodinamico del paziente critico. Vengono inoltre sintetizzate le raccomandazioni delle società scientifiche internazionali, che riconoscono la POCUS come strumento complementare, non sostitutivo delle metodiche tradizionali. Infine, gli autori discutono le prospettive future legate a intelligenza artificiale e scanning robotico, con le relative implicazioni formative, organizzative ed etiche. •

Alterazioni del sonno e rischio cardiometabolico

Francesca Rapella et al. illustrano come le alterazioni del sonno rappresentino un fattore di rischio modificabile per la salute cardiometabolica. Una ridotta durata, qualità e regolarità del sonno favoriscono lo sviluppo di ipertensione, obesità, diabete e malattie cardiovascolari attraverso meccanismi quali disregolazione autonomica, disfunzione endoteliale, infiammazione sistemica e alterazioni neuroendocrino-metaboliche. Le strategie preventive si basano sul miglioramento dell’igiene del sonno e su interventi comportamentali, mentre i farmaci ipnoinducenti non hanno dimostrato benefici cardiovascolari e dovrebbero essere riservati a casi selezionati. Nuove prospettive riguardano gli agonisti del recettore del GLP-1, che potrebbero migliorare la qualità del sonno attraverso i loro effetti sul metabolismo e sul peso corporeo, sebbene siano necessari ulteriori studi. La valutazione sistematica della qualità del sonno dovrebbe essere integrata nella pratica clinica e nei programmi di prevenzione cardiovascolare. Studi futuri dovranno definire il ruolo del sonno come target terapeutico nella prevenzione cardiometabolica. •

Oltre lo STEMI: come riconoscere l’infarto nascosto

Chiara Martini et al. propongono un cambio di paradigma nella diagnosi dell’infarto miocardico acuto, superando la tradizionale classificazione STEMI/NSTEMI a favore del modello OMI/NOMI, basato sulla presenza di un’occlusione coronarica acuta. Gli autori evidenziano come una quota rilevante di pazienti classificati come NSTEMI presenti in realtà un infarto miocardico occlusivo, con conseguente rischio di ritardo nella riperfusione e peggioramento della prognosi. La rassegna descrive i principali pattern ECG suggestivi di occlusione coronarica in assenza dei criteri STEMI convenzionali – dalle onde T iperacute al pattern di de Winter, dalla sindrome di Wellens ai più recenti criteri OMI – sottolineando l’importanza di un’interpretazione dinamica dell’ECG integrata con quadro clinico, biomarcatori e imaging. Vengono inoltre discusse le crescenti evidenze a supporto dell’intelligenza artificiale, che potrebbe migliorare il riconoscimento precoce dei pazienti con infarto miocardico occlusivo, favorendo trattamenti più tempestivi e migliori esiti clinici. •

Verso una stimolazione cardiaca sempre più fisiologica

Nella rassegna di Gabriele Dell’Era et al. gli autori ripercorrono l’evoluzione dell’elettrostimolazione cardiaca, dalla stimolazione ventricolare convenzionale alla più recente stimolazione del sistema di conduzione (CSP). La terapia di resincronizzazione cardiaca con pacing biventricolare rimane il trattamento di riferimento nei pazienti con scompenso cardiaco, ridotta frazione di eiezione e dissincronia elettrica. Tuttavia, la stimolazione del fascio di His e dell’area della branca sinistra rappresenta un’alternativa sempre più promettente, capace di preservare un’attivazione ventricolare più fisiologica e di ridurre il rischio di cardiomiopatia indotta dal pacing. Viene inoltre illustrato come le evidenze attuali supportino l’impiego della CSP soprattutto nei pazienti con elevato burden di stimolazione ventricolare, mentre il suo ruolo come alternativa alla resincronizzazione convenzionale richiede ulteriori conferme da studi randomizzati, sebbene innovazioni tecnologiche e nuovi materiali dedicati potrebbero accelerarne l’integrazione nella pratica clinica. •

Sincope vasovagale: la cardioneuroablazione

La cardioneuroablazione rappresenta una promettente strategia interventistica per il trattamento della sincope vasovagale a prevalente componente cardioinibitoria, in pazienti selezionati, soprattutto nei giovani con episodi ricorrenti refrattari alle terapie convenzionali. In questa rassegna, Biagio Sassone analizza il razionale fisiopatologico della procedura, basato sulla modulazione dell’innervazione vagale cardiaca attraverso l’ablazione dei plessi ganglionati atriali. Vengono discussi i criteri di selezione dei pazienti, le principali evidenze cliniche e le questioni ancora aperte riguardanti efficacia, sicurezza e confronto con il pacemaker. Pur sostenuta da dati preliminari favorevoli, la cardioneuroablazione resta una procedura non standardizzata, in attesa dei risultati dei trial randomizzati che ne definiscano il ruolo nella pratica clinica. •

documento di consenso

La vaccinazione antinfluenzale come arma per ridurre il rischio cardiovascolare

L’infezione da virus influenzale ha molteplici effetti sfavorevoli sull’apparato cardiovascolare con conseguente incremento del rischio di eventi cardiovascolari avversi maggiori. Alla luce delle crescenti evidenze che interventi di prevenzione della sindrome influenzale come la vaccinazione sono in grado di ridurre il rischio di complicanze cardiovascolari associate all’infezione, cinque società scientifiche italiane hanno promosso la realizzazione di un documento di consenso sulla vaccinazione antinfluenzale come misura di prevenzione cardiovascolare. In questo documento, Massimo Volpe et al. forniscono un aggiornamento sulle evidenze che supportano la vaccinazione antinfluenzale come strategia di prevenzione cardiovascolare. In particolare, vengono discussi i risultati dello studio FLUNITY-HD che ha mostrato la superiorità del vaccino ad alte dosi rispetto a quello a dosi standard anche sull’endpoint secondario di ospedalizzazioni cardiovascolari. In considerazione della possibilità di ridurre il rischio di eventi cardiovascolari il documento sottolinea l’importanza dell’implementazione di strategie che consentano vaccinazioni su larga scala delle popolazioni a più alto rischio cardiovascolare. •

imaging integrato
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Vegetazione endocarditica o... impostore? Un enigma risolto dall’imaging multimodale

Partendo dal sospetto clinico e dall’ECG, vengono utilizzate in modo sequenziale diverse metodiche di imaging cardiovascolare, evidenziando per ciascuna di esse i pro, i contro e il valore aggiunto nello specifico caso clinico, fino a giungere alla diagnosi corretta e al trattamento più appropriato. •