In questo numero

editoriale

Occludere o non occludere l’auricola sinistra nella fibrillazione atriale?

Poiché i trombi in atrio sinistro in pazienti con fibrillazione atriale si formano essenzialmente all’interno dell’auricola sinistra, L’occlusione percutanea dell’auricola sinistra (LAAC) è una procedura che sta suscitando molto interesse. Storicamente riservata ai pazienti con controindicazioni assolute all’anticoagulazione, la LAAC è in corso di studio in trial clinici randomizzati (RCT). Giancarlo Trimarchi e Sergio Berti analizzano criticamente i risultati di due importanti recenti RCT, che apparentemente hanno fornito risultati contrastanti. In sintesi, lo studio CHAMPION-AF ha dimostrato la non inferiorità della LAAC rispetto agli anticoagulanti orali diretti, mentre lo studio CLOSURE-AF non è riuscito a dimostrarla. Come ben discusso dagli autori, CHAMPION-AF e CLOSURE-AF, pur apparendo trial molto simili, sono in realtà criticamente diversi sotto molti aspetti. I pazienti arruolati nel CHAMPION-AF erano a rischio trombotico ed emorragico decisamente inferiore rispetto ai pazienti arruolati nel CLOSURE-AF. Questo aspetto, unito ad altri di natura metodologica, potrebbe ben spiegare le differenze nei risultati ottenuti. La LAAC potrebbe quindi essere considerata nei pazienti “CHAMPION-like”, ma non in quelli “CLOSURE-like”. •

punto di vista

Vericiguat nello scompenso cardiaco: questione di timing?

I risultati del recente trial VICTOR dopo quelli del precedente trial VICTORIA hanno aggiunto ulteriori elementi utili a meglio comprendere e caratterizzare le possibilità terapeutiche del vericiguat, estendendo una sua potenziale utilità anche in pazienti con scompenso cardiaco stabile. L’interessante e dettagliato “Punto di vista” di Cristina Madaudo et al. analizza criticamente le evidenze ed i limiti emersi dai due trial, integrandole anche con alcune sottoanalisi recentemente pubblicate e ci propone una personale stimolante possibilità di utilizzo del farmaco, definendola “pro-attiva”, più precoce di quanto le attuali linee guida ESC attualmente ancora raccomandino. •

intelligenza artificiale

Intelligenza artificiale e ipertensione arteriosa

L’intelligenza artificiale (IA) sta entrando prepotentemente anche nella gestione dei pazienti con ipertensione arteriosa. Paolo Verdecchia et al. presentano un’aggiornata rassegna critica sull’argomento. Gli autori sottolineano il concetto che, a differenza di altri parametri biologici, la pressione arteriosa è un parametro estremamente variabile tra pazienti diversi e anche da momento a momento all’interno dello stesso paziente, e pertanto di difficile standardizzazione e precisione nelle misurazioni, con ovvie implicazioni in termini di “addestramento” dei sistemi di IA. Non c’è dubbio che i sistemi attuali siano in grado di fornire risposte semplici, chiare e documentate a specifici quesiti clinici in tema di ipertensione. Nell’ambito della ricerca, sono stati pubblicati studi sull’ipertensione secondaria, sul rischio di futura ipertensione in soggetti normotesi e sul rischio di scompenso e altre complicanze dell’ipertensione in soggetti ipertesi. Si avverte tuttavia la carenza di ricerche cliniche controllate di confronto tra IA e normale ricorso alla letteratura e all’esperienza clinica (“intelligenza naturale” del medico). Gli autori sottolineano anche l’importanza che i lavori scientifici pubblicati sull’IA in tema di ipertensione siano scritti utilizzando termini comprensibili ai medici, come garanzia di trasparenza ed interpretabilità. •

rassegne

Amiloidosi AL: il ruolo centrale delle indagini di laboratorio

Nella rassegna di Giovanni Palladini et al. viene sottolineata l’importanza di escludere rapidamente un’amiloidosi AL nei pazienti con sospetto coinvolgimento cardiaco. Questa forma rappresenta infatti l’amiloidosi sistemica a più rapida progressione, ma anche quella con un discreto potenziale di reversibilità se trattata precocemente. Gli autori evidenziano come la ricerca della componente monoclonale mediante immunofissazione sierica e urinaria associata al dosaggio delle catene leggere libere circolanti (FLC) costituisca il primo snodo diagnostico. Viene inoltre discusso il significato clinico delle gammopatie monoclonali e la necessità di interpretare correttamente i diversi metodi disponibili per la misurazione delle FLC, che non sono intercambiabili. Viene infine rimarcato il valore di una rete multidisciplinare tra cardiologi, laboratoristi e centri di riferimento per garantire una diagnosi tempestiva e indirizzare rapidamente il paziente verso il corretto percorso terapeutico. •

Sospendere o continuare gli anticoagulanti dopo ablazione della fibrillazione atriale?

La crescente diffusione dell’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale continua a sollevare dubbi sulla reale necessità della prosecuzione della terapia anticoagulante nei soggetti ablati. La recente pubblicazione di tre studi sull’argomento, e dell’immancabile metanalisi, ha indotto Giuseppe Boriani et al. a scrivere una chiara rassegna sintetica sullo stato dell’arte su questo tema. In estrema sintesi, i tre studi esaminati (OCEAN, ALONE-AF, OPTION) non forniscono dati definitivi in grado di modificare le attuali indicazioni delle linee guida sull’argomento. Nei pazienti con CHA2DS2-VA = 0, è indicata la sospensione della terapia anticoagulante a 3 mesi dopo l’ablazione, in quelli con CHA2DS2-VA = 1, la sospensione a 3 mesi è possibile, purché non vi siano state recidive di fibrillazione atriale o non siano previste ulteriori procedure di ablazione, mentre nei pazienti con CHA2DS2-VA ≥2, la terapia anticoagulante andrebbe continuata anche in assenza di recidiva documentata di fibrillazione atriale e nel caso di chiusura dell’auricola sinistra. Naturalmente queste indicazioni andranno valutate e applicate caso per caso, tenendo conto sia del rischio tromboembolico che di quello emorragico. •

studio osservazionale

Shock cardiogeno: 10 anni di esperienza con l’uso dell’Impella

I risultati dei trial incentrati sulla valutazione ed efficacia di procedure interventistiche ed in particolare sull’utilizzo di vari sistemi di supporto nello shock cardiogeno risultano spesso inconclusivi o contraddittori, rendendo non semplice la loro applicabilità nella pratica clinica. Un esempio recente riguarda il discusso esteso utilizzo dell’Impella. Assieme ai trial ci sono comunque i registri e gli studi osservazionali che aggiungono preziosi elementi per aiutarci a contestualizzare e selezionare le indicazioni. A tal proposito, il rigoroso studio osservazionale retrospettivo di Marco Marini et al., che riporta l’ampia esperienza decennale sull’utilizzo e l’impatto clinico della pompa microassiale sulla sopravvivenza e sugli outcome a breve e medio termine in una popolazione di pazienti con shock cardiogeno, ci fornisce ulteriori elementi per orientare le nostre decisioni cliniche, per le quali, come sottolinea Attilio Iacovoni nel suo commento editoriale, i dati di “real-world” riportati da centri esperti rappresentano un supporto spesso indispensabile. •

documento di consenso

Dalle linee guida alle raccomandazioni di buona pratica clinica sulle sindromi coronariche acute

La comunità cardiologica nazionale alla fine degli anni ‘90 ha deciso di rinunciare a produrre linee guida cardiologiche nazionali ma di fare proprie quelle dell’ESC, cercando di contestualizzarle nella realtà sanitaria italiana. Su mandato dell’Istituto Superiore di Sanità rivolto alle principali società scientifiche cardiologiche, l’ANMCO ha elaborato raccomandazioni di buona pratica clinico-assistenziale (RBPCA) sulla diagnosi e il trattamento delle sindromi coronariche acute (SCA). In questo documento Leonardo De Luca et al. riportano le RBPCA relative a 16 quesiti che rappresentano aree di incertezza clinica ad elevato impatto assistenziale e organizzativo. Le definizioni dei livelli di consenso sono avvenute attraverso un processo strutturato di votazione formale da parte di un panel multidisciplinare. Il documento, frutto di un intenso lavoro metodologico e organizzativo, costituisce un utile strumento per supportare il cardiologo clinico nelle decisioni difficili in ambito diagnostico e terapeutico delle SCA. •

imaging integrato
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Endocardite isolata della valvola polmonare nativa da Staphylococcus aureus meticillino-sensibile complicata da embolizzazione polmonare: caso clinico

Partendo dal sospetto clinico e dall’ECG, vengono utilizzate in modo sequenziale diverse metodiche di imaging cardiovascolare, evidenziando per ciascuna di esse i pro, i contro e il valore aggiunto nello specifico caso clinico, fino a giungere alla diagnosi corretta e al trattamento più appropriato. •