In questo numero

editoriali

Linee guida europee e nordamericane sull’embolia polmonare a confronto

A distanza di circa 7 anni dalla pubblicazione delle linee guida europee sull’embolia polmonare sono state pubblicate quelle nordamericane. In questo editoriale, Marco Zuin sottolinea le principali aree di convergenza e divergenza tra le due linee guida. In effetti, la stratificazione del rischio viene definita in maniera pressoché analoga dalle due linee guida, che ribadiscono nella sostanza le tre grandi categorie di rischio basso, intermedio ed elevato, seppure con più articolata stratificazione da parte delle linee guida nordamericane. Anche le strategie di anticoagulazione iniziale e protratta appaiono largamente sovrapponibili. Un’area di apparente discordanza riguarda la trombectomia meccanica, maggiormente incoraggiata dalle linee guide AHA/ACC nelle categorie a più alto rischio (D1 e D2 in classe 2b, ed E1 e E2 in classe 2a), che ovviamente risente delle evidenze più recenti. Entrambe le linee guida riconoscono l’importanza di un approccio basato su team multidisciplinari nella gestione di questi pazienti. L’autore ribadisce correttamente che, per la scarsità di ampi trial clinici controllati, queste conclusioni appaiono ancora largamente aperte ad ulteriori verifiche. •

L’embolia polmonare a rischio intermedio-alto: novità?

L’embolia polmonare a rischio intermedio-alto costituisce un’entità clinica insidiosa, trattandosi di pazienti piuttosto stabili dal punto di vista emodinamico, seppure con aumento dei biomarcatori miocardici associati a disfunzione ventricolare destra. Lo studio HI-PEITHO, discusso sinteticamente da Alice Sacco e Claudia Colombo, ha testato una strategia di trombolisi loco-regionale facilitata da ultrasuoni (USAT), consistente nell’erogazione via catetere di ultrasuoni in grado di contribuire a frammentare la componente fibrinica del trombo, in combinazione con piccole dosi (10-20 mg) di alteplase. La strategia USAT è risultata associata ad una riduzione dell’endpoint primario composito (morte correlata a embolia polmonare, deterioramento cardiopolmonare o collasso emodinamico entro 7 giorni) rispetto alla semplice anticoagulazione, ma trainata prevalentemente dalla prevenzione del deterioramento cardiopolmonare. In conclusione, questo studio sembra suggerire l’utilità di una strategia più aggressiva in questi pazienti rispetto alla “vigile attesa”. In caso di severa disfunzione ventricolare destra associata a notevole aumento dei biomarcatori, la strategia USAT andrebbe presa in seria considerazione, sempre tenendo conto delle ovvie limitazioni logistiche e organizzative. •

punto di vista

Ripensare la coronaropatia: vedere prima, intervenire (farmacologicamente e con la prevenzione) prima

Il riscontro incidentale di placche coronariche non ostruttive nel soggetto asintomatico rappresenta una sfida clinica sempre più frequente nell’era della tomografia computerizzata coronarica. Se da un lato l’assenza di stenosi critiche può rassicurare, dall’altro è noto che proprio le lesioni non ostruttive contribuiscono in misura rilevante agli eventi coronarici acuti. Alla luce delle nuove evidenze, l’attenzione si sposta dal grado di stenosi al carico aterosclerotico complessivo e alle caratteristiche di vulnerabilità della placca. In questo numero del Giornale, Stefano De Servi et al. ci invitano a riflettere sul corretto timing dell’intervento preventivo. L’imaging avanzato e l’integrazione con algoritmi di intelligenza artificiale potrebbero migliorare la stratificazione del rischio, ma rimangono interrogativi su appropriatezza, sostenibilità e benefici clinici. In questo scenario, la decisione terapeutica resta centrata sul giudizio clinico, con particolare attenzione all’intensificazione della prevenzione farmacologica e dello stile di vita. •

Verso un’evoluzione del paradigma One Health

A distanza di oltre 20 anni dall’introduzione del paradigma One Health che ha sancito l’interdipendenza tra salute umana, animale e ambientale, in questo articolo Serafina Valente et al. ci propongono una visione più avanzata del modello, l’evoluzione da One Health a “Salute d’Insieme”. Non si tratta di una semplice variazione lessicale ma di un’espansione del concetto di salute, non più intesa solo in senso sanitario come assenza di malattia ma in senso olistico come benessere psico-fisico e socio-economico. Questi concetti sono contenuti nella CHARTA di Padova proposta da Gino Gerosa. La pubblicazione di questo articolo vuole essere un tributo a Gian Franco Gensini, maestro della medicina italiana recentemente scomparso, che è stato un convinto sostenitore dell’introduzione del paradigma One Health nella formazione medica e infermieristica della next generation. •

intelligenza artificiale

Sesso e intelligenza artificiale

Come è noto, i sistemi di intelligenza artificiale (IA) forniscono dati che dipendono in misura critica dalla qualità e dalla precisione delle fonti dalle quali hanno attinto l’informazione (sono stati “addestrati”). Maria Teresa Manes et al. presentano una interessante rassegna narrativa focalizzata su quanto le differenze di sesso o di genere possano influire sui risultati dei prodotti generati dall’IA. Ad esempio, gli autori discutono i risultati di uno studio autorevole che ha dimostrato che circa l’11% dei soggetti risultava male classificato in termini di sesso, con un aumento del rischio di mortalità del 40% rispetto ai soggetti che erano stati correttamente classificati. In sintesi, l’IA, se correttamente applicata, ha importanti potenzialità diagnostiche, prognostiche e terapeutiche anche in termini sesso-specifici. Tuttavia, i modelli di IA continuano a riflettere la qualità intrinseca dei dati su cui vengono sviluppati. Pertanto, è assolutamente importante che l’IA operi una corretta distinzione tra differenze reali tra uomini e donne ed errori potenziali legati a problemi di precisione delle fonti. •

rassegne

Terapia antiaggregante dopo sindrome coronarica acuta

In questa rassegna Luigi Oltrona Visconti et al. analizzano il ruolo della duplice terapia antiaggregante piastrinica (DAPT) dopo sindrome coronarica acuta, raccomandata dalle linee guida per 12 mesi. Gli autori discutono come tale indicazione sia stata recentemente rivalutata alla luce della riduzione del rischio trombotico, legata al miglioramento tecnologico degli stent e delle tecniche di rivascolarizzazione, e della crescente attenzione al rischio emorragico, che può avere un impatto prognostico anche superiore alla recidiva ischemica. Vengono esaminate le principali strategie proposte per ridurre i sanguinamenti, tra cui la riduzione del dosaggio di ticagrelor o prasugrel, lo switch a clopidogrel e la sospensione dell’aspirina dopo un certo periodo dalla rivascolarizzazione. La rassegna offre quindi una sintesi delle evidenze scientifiche sulla DAPT nei pazienti con sindrome coronarica acuta e sulle possibili strategie di riduzione della sua intensità o durata. •

Cuore e robot: questione di feeling

Il progresso tecnologico ha favorito l’evoluzione della cardiochirurgia verso approcci sempre più mini-invasivi, culminando nello sviluppo della chirurgia robot-assistita. In questo numero del Giornale, Laura Giroletti et al. fanno il punto della situazione su questo tipo di approccio, spiegando come questa tecnica consenta interventi complessi attraverso piccole incisioni, riducendo il trauma chirurgico, il dolore postoperatorio, le complicanze e i tempi di recupero, con benefici anche psicologici per il paziente. Dopo un iniziale scetticismo, la cardiochirurgia robotica ha conosciuto una progressiva diffusione, soprattutto grazie al miglioramento delle piattaforme tecnologiche, ai risultati clinici favorevoli e a programmi strutturati di formazione. Le principali applicazioni riguardano la chirurgia mitralica, coronarica, aortica e il trattamento delle aritmie, con esiti di sicurezza ed efficacia sovrapponibili o superiori alle tecniche tradizionali. Gli autori inoltre sottolineano come, nonostante i limiti legati ai costi, alla curva di apprendimento e alla mancanza di studi randomizzati, la cardiochirurgia robotica rappresenta oggi una valida alternativa terapeutica in continua espansione. •

studio osservazionale

Dissezione aortica acuta di tipo A: limiti e criticità

La dissezione aortica acuta di tipo A è una grave emergenza cardiovascolare con elevata mortalità, che richiede diagnosi e intervento rapidi. Tuttavia, la sua identificazione precoce è spesso complessa a causa della variabilità dei sintomi e della bassa incidenza, con conseguenti ritardi diagnostici. Lo studio osservazionale di Luca Di Marco et al., basato su dati “real-world” di 1625 pazienti italiani ricoverati con diagnosi di dissezione aortica acuta di tipo A tra il 2010 e il 2024, offre per la prima volta un quadro del profilo clinico e assistenziale di questi pazienti in Italia. I risultati evidenziano criticità nella gestione preospedaliera, in particolare nel controllo dell’ipertensione, nel riconoscimento delle condizioni predisponenti e nell’uso di esami diagnostici come l’ecocardiografia e la tomografia computerizzata. Meno della metà dei pazienti era in terapia antipertensiva prima dell’evento e il ricorso a indagini preventive risultava limitato, indicando una sorveglianza clinica insufficiente. Gli autori, come anche evidenziato nell’editoriale di accompagnamento di Susanna Grego, sottolineano quindi la necessità di migliorare prevenzione, diagnosi precoce e monitoraggio. •

documento di consenso

Gestione diagnostico-terapeutica della malattia aterosclerotica carotidea

La malattia aterosclerotica carotidea è una delle principali cause di ictus ischemico, caratterizzata da un processo patologico progressivo che va dall’aumentato spessore medio-intimale sino allo sviluppo di stenosi carotidee clinicamente significative. Nonostante la rilevanza clinica e i progressi degli ultimi decenni nella diagnosi e nel trattamento, permangono tuttora alcune incertezze nella gestione dei pazienti affetti da questa patologia, in particolare nei soggetti asintomatici e/o con stenosi di grado intermedio. In questo documento di consenso redatto dalle società scientifiche SICOA e GISE, gli autori provano a far chiarezza su alcune aree grigie e di eterogeneità riguardanti la gestione diagnostico-terapeutica delle lesioni aterosclerotiche carotidee. Promuovendo un approccio multidisciplinare, Mario De Michele et al. forniscono al lettore indicazioni pratiche sull’utilizzo appropriato delle tecniche di imaging, sulla stratificazione del rischio e sull’integrazione tra terapia medica e interventistica della malattia aterosclerotica carotidea. •

imaging integrato
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Un’immagine di plus in atrio destro e molte diagnosi: ruolo dell’imaging multimodale

Partendo dal sospetto clinico e dall’ECG, vengono utilizzate in modo sequenziale diverse metodiche di imaging cardiovascolare, evidenziando per ciascuna di esse i pro, i contro e il valore aggiunto nello specifico caso clinico, fino a giungere alla diagnosi corretta e al trattamento più appropriato. •