Riscontro incidentale di coronaropatia non ostruttiva nel soggetto asintomatico: cosa fare?

Riscontro incidentale di coronaropatia non ostruttiva nel soggetto asintomatico: cosa fare?

Andrea Rubboli1,2, Nuccia Morici3

1U.O.C. Cardiologia, Dipartimento di Emergenza, Internistico e Cardiologico, Ospedale S. Maria delle Croci, Ravenna

2Facoltà di Medicina, Università di Bologna - Campus di Ravenna, Ravenna

3IRCCS Fondazione Don Gnocchi - ONLUS, Santa Maria Nascente, Milano

Una volta ci si rivolgeva al medico quando si stava male e tutto quello che gli si chiedeva era di guarire. Poi la scienza medica ha individuato l’esistenza e il ruolo dei fattori di rischio predisponenti allo sviluppo della malattia e ha adottato di conseguenza un atteggiamento proattivo volto da un lato a prevenire la comparsa dei fattori di rischio o a contrastarli quando già presenti, e dall’altro ad individuare precocemente, prima che si manifesti clinicamente, la malattia stessa. Ne è derivato che oggigiorno ci si rivolge al medico anche quando si sta bene, sia per mettere in atto adeguate misure di prevenzione che per scoprire se la malattia sia già presente in fase subclinica.

Per quest’ultimo obiettivo, il medico che opera in ambito cardiovascolare si trova a prescrivere sempre più frequentemente, soprattutto (ma non solo) nei soggetti a rischio più elevato, l’angio-tomografia computerizzata coronarica (CCTA), quale surrogato non invasivo dell’angiografia coronarica, attuale standard diagnostico per l’identificazione della malattia coronarica1. Ciò ha portato sempre più frequentemente al rilievo incidentale di stenosi coronariche, sia ostruttive che non ostruttive, e cioè maggiori o minori del 50% del diametro vasale rispettivamente, anche in soggetti in pieno benessere. Se a seguito della documentazione di una coronaropatia ostruttiva consegue pressoché inevitabilmente il ricorso a test funzionali non invasivi, e anche invasivi in corso di coronarografia (che viene anch’essa frequentemente eseguita, soprattutto se le stenosi documentate alla CCTA sono in sedi prognosticamene rilevanti quali il tronco comune o il ramo discendente anteriore prossimale della coronaria sinistra), al fine di documentare l’eventuale presenza di ischemia miocardica e supportare di conseguenza le scelte decisionali, più incerta risulta la gestione della coronaropatia non ostruttiva. A tutt’oggi non è infatti codificato se un soggetto asintomatico (senza ischemia miocardica documentata) con stenosi coronariche <50% alla CCTA debba essere o meno considerato affetto da malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD). Mentre nelle più recenti linee guida della Società Europea di Cardiologia sulla prevenzione cardiovascolare2 viene fornita una precisa definizione di malattia carotidea, e cioè la presenza di stenosi ≥50% o di area focale di ispessimento medio-intimale ≥1.5 mm protrudente nel lume vasale, così non accade per la malattia coronarica. In realtà, anche in ambito coronarico è ampiamente e da tempo condiviso che debba essere documentata un’entità di stenosi ≥50% per poter definire la coronaropatia clinicamente significativa3,4, in considerazione tanto delle sue ripercussioni sul flusso coronarico quanto per il suo documentato potere predittivo di eventi cardiaci avversi5,6. Ne deriva che utilizzando tale criterio, la documentazione di una coronaropatia non ostruttiva non permetterebbe formalmente il suo inquadramento nell’ambito della ASCVD. A complicare ulteriormente lo scenario va poi considerato che anche una coronaropatia non ostruttiva appare in grado di aumentare il rischio di eventi cardiaci avversi6,7, l’incidenza dei quali potrebbe essere ridotta da un trattamento preventivo con angioplastica coronarica7.

Quindi, l’interrogativo fondamentale al quale è necessario rispondere quando ci si imbatte incidentalmente in una coronaropatia non ostruttiva nel soggetto asintomatico, è se questi vada o meno considerato affetto da ASCVD e se richieda pertanto, oltre all’instaurazione degli otto pilastri della salute cardiovascolare8, e cioè il controllo pressorio, l’astensione dal fumo, il controllo della dislipidemia e della glicemia, il controllo del peso corporeo, l’adeguato riposo notturno, la dieta equilibrata e l’esercizio fisico, delle ulteriori misure e strategie specifiche. In particolare, è necessario domandarsi: 1) se il valore di colesterolo LDL da raggiungere sia quello <55 mg/dl indicato per i soggetti (a rischio molto elevato) con ASCVD oppure quello derivato dall’applicazione degli score clinici SCORE2 e SCORE2-OP2; 2) se sia o meno indicata la prescrizione di aspirina che, nell’ambito delle sindromi coronariche croniche senza pregresso infarto miocardico o rivascolarizzazione, è raccomandata quando sia presente una coronaropatia ostruttiva3; 3) come andrebbe strutturato il successivo follow-up.

In considerazione delle potenziali ricadute cliniche, organizzative e finanziarie che ne potrebbero scaturire, è necessario che ai quesiti sopra riportati vengano date risposte basate sull’evidenza, attualmente mancante. In attesa che questa venga prodotta, appare ragionevole applicare buon senso e considerazioni derivate dai contesti della prevenzione cardiovascolare e della cardiopatia ischemica2-4. Relativamente ai livelli di colesterolo LDL da raggiungere nei soggetti asintomatici con coronaropatia non ostruttiva, è consolidata da tempo la nozione che, nell’ambito della prevenzione sia primaria che secondaria, esiste una correlazione lineare inversa tra i livelli di colesterolo LDL e il rischio di eventi cardiaci avversi, e che tanto minori sono questi livelli tanto maggiore è la riduzione del rischio2. Poiché gli effetti benefici della riduzione della colesterolemia LDL derivano, tra gli altri, da meccanismi di stabilizzazione e/o rallentamento della progressione e/o addirittura di regressione della placca aterosclerotica9, nei soggetti asintomatici con coronaropatia non ostruttiva appare ragionevole perseguire il raggiungimento dei livelli di colesterolo LDL più bassi possibile (anche <55 mg/dl) che si possano ottenere con l’uso dei farmaci ipolipemizzanti (orali) di primo livello, quali statine (ad alta potenza), ezetimibe e acido bempedoico. Se questa strategia, che non può attualmente prevedere l’impiego dei farmaci ipolipemizzanti (iniettivi) di secondo livello alirocumab, evolocumab e inclisiran per l’assente dimostrazione di un favorevole rapporto costo-beneficio in questo contesto, appare ragionevole nella popolazione generale di soggetti con coronaropatia non ostruttiva, lo è senz’altro di più quando il rischio cardiovascolare sia particolarmente elevato, come ad esempio nei soggetti con diabete o aggregazione di molteplici fattori di rischio. Relativamente all’aspirina nel soggetto asintomatico con coronaropatia non ostruttiva, non vi sono elementi chiaramente a favore della sua prescrizione routinaria. Ampia e consistente letteratura ha da tempo dimostrato come l’aspirina in prevenzione primaria non si accompagni ad un evidente beneficio clinico netto, dal momento che a fronte di una lieve riduzione del rischio di eventi coronarici avversi, la mortalità totale non si modifica mentre gli eventi emorragici maggiori aumentano significativamente10-13. Analogamente a quanto viene consigliato nel contesto generale della prevenzione cardiovascolare, la prescrizione di aspirina nel soggetto asintomatico con coronaropatia non ostruttiva potrebbe essere considerata in presenza di un profilo di rischio particolarmente elevato12,13, quale ancora una volta in concomitanza di diabete o aggregazione di molteplici fattori di rischio, a condizione tuttavia che il rischio emorragico sia contestualmente basso. Relativamente infine alla strutturazione del follow-up nel soggetto asintomatico con riscontro incidentale di coronaropatia non ostruttiva appare evidente come l’esecuzione periodica di test funzionali sarebbe verosimilmente non informativa, la ripetizione periodica (ogni quanto?) di CCTA non sarebbe sostenibile (tanto sul piano organizzativo quanto su quello finanziario) né rischio-efficace, e l’attesa della comparsa di sintomi sarebbe in contrapposizione all’attuale approccio proattivo di diagnosi precoce (in fase subclinica) della malattia. Appare invece ragionevole la conduzione di un monitoraggio clinico mediante visite periodiche, a cadenza da individualizzare in base all’efficacia delle misure di prevenzione attuate, e in occasione delle quali andrà verificato il raggiungimento e mantenimento degli otto pilastri della salute cardiovascolare8, secondo i target rigorosi individuati. Anche sulla base dei risultati ottenuti, in occasione delle visite periodiche potrà essere considerata l’esecuzione mirata e individualizzata di un eventuale approfondimento diagnostico che a sua volta potrà essere eseguito a partire da test funzionali non invasivi, ma anche direttamente con ripetizione di CCTA quando il profilo di rischio del soggetto sia particolarmente elevato e/o il controllo dei fattori di rischio si sia mantenuto subottimale e/o le stenosi coronariche precedentemente documentate fossero al limite dell’ostruttività, soprattutto se in sedi prognosticamente rilevanti.

Un quesito infine su cui oggigiorno non dovrebbe esserci incertezza è se una coronaropatia non ostruttiva documentata incidentalmente in un soggetto asintomatico debba essere sottoposta a trattamento invasivo. Nonostante i risultati del recente studio PREVENT7 abbiano mostrato come l’esecuzione preventiva di angioplastica coronarica in stenosi non limitanti il flusso, ma con caratteri di vulnerabilità all’imaging intracoronarico, abbia determinato un significativo beneficio rispetto alla terapia medica ottimale nel ridurre l’incidenza di eventi cardiaci avversi, va ricordato, insieme ai vari limiti dello studio – quali il disegno “open-label”, l’arruolamento di una popolazione esclusivamente del sud-est asiatico e l’impiego di metodiche di imaging diverse e conseguentemente di criteri non pienamente standardizzati per la definizione della vulnerabilità della placca coronarica – che questo è stato condotto in realtà su soggetti sintomatici per angina stabile o con documentazione di ischemia silente, oltre che con un’entità media delle stenosi coronariche trattate >50%7,14. In attesa che emergano ulteriori evidenze sul ruolo della vulnerabilità rispetto all’entità della stenosi per guidare le migliori strategie volte a prevenire gli eventi cardiaci avversi, la coronaropatia non ostruttiva riscontrata incidentalmente nel soggetto asintomatico dovrebbe essere oggetto di una gestione conservativa fondata esclusivamente sull’applicazione di rigorose misure di prevenzione cardiovascolare, idealmente e auspicabilmente nel contesto di un assetto organizzativo appropriato e massimizzato per tale scopo.

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