In questo numero

editoriale

ESC/EAS Focused Update 2025 sulla gestione delle dislipidemie: vere novità?

In questo editoriale, Claudio Bilato e Pasquale Perrone Filardi sottolineano come questo Focused update non rappresenti una rivoluzione rispetto alle linee guida del 2019, ma costituisca un aggiornamento di sicuro interesse, basato sulle evidenze emerse negli ultimi anni. Nell’editoriale vengono analizzati alcuni temi dell’aggiornamento 2025 che, a giudizio degli autori, hanno maggiore rilevanza clinico-pratica per il cardiologo. Tra essi spiccano l’importanza della stratificazione del rischio e l’introduzione del concetto di modificatori del rischio, ossia fattori clinici, anatomici e biochimici che amplificano il rischio cardiovascolare. Viene inoltre commentata la necessità di adottare i nuovi algoritmi SCORE2 e SCORE2-OP, insieme al ruolo emergente della lipoproteina(a). Altri aspetti evidenziati riguardano l’ufficializzazione della categoria di rischio “estremo”, con target di colesterolo LDL <40 mg/dl, e l’impiego dei nuovi farmaci ipolipemizzanti entrati nella pratica clinica dopo le linee guida del 2019. Di particolare rilievo sono le strategie terapeutiche nei pazienti con sindrome coronarica acuta, per i quali si raccomanda un approccio precoce e intensivo, basato su terapie di combinazione e non più sulla tradizionale “stepwise therapy”. Infine, viene ribadito il ruolo dell’icosapent etile nei soggetti ad alto rischio con ipertrigliceridemia e il ridimensionamento dell’uso di integratori, il cui impiego è sconsigliato in assenza di solide evidenze di efficacia e sicurezza. Gli autori concludono che il documento rappresenta un passo importante verso la cardiologia di precisione, pur lasciando aperte le sfide di sostenibilità ed equità di accesso. •

punto di vista

Stenosi coronariche <50% in assenza di ischemia documentata

L’angio-tomografia computerizzata (TC) coronarica può mostrare stenosi <50% in pazienti privi di ischemia miocardica documentata. Andrea Rubboli e Nuccia Morici forniscono una sintesi aggiornata della situazione. In assenza di evidenze cliniche convincenti, in questi pazienti è bene optare per una strategia conservativa: a) controllo attento dei classici fattori di rischio (ipertensione, fumo, dislipidemia, diabete, obesità, adeguato riposo notturno, dieta appropriata, esercizio fisico); b) LDL target <55 mg/dl mediante statine, ezetimibe e acido bempedoico, ma non farmaci ipolipemizzanti iniettivi (per i quali non abbiamo sufficienti evidenze); c) aspirina se il rischio cardiovascolare stimato è alto o molto alto e il rischio emorragico basso; d) no alla TC coronarica o altri test funzionali ripetuti ad eccezione che in pazienti con stenosi coronariche non ostruttive in punti critici (tronco comune, arteria interventricolare anteriore prossimale) o in pazienti con scarso controllo dei fattori di rischio cardiovascolare. In sintesi: rigorose misure di prevenzione cardiovascolare nella maggior parte dei casi. •

intelligenza artificiale

Dal dato reale al paziente virtuale: l’intelligenza artificiale sintetica in cardiologia

Roberto Ceravolo et al. presentano una rassegna sull’intelligenza artificiale sintetica (IAS), nuova frontiera in cardiologia. L’IAS rappresenta un cambio di paradigma nella medicina cardiovascolare: dalla previsione alla creazione. A differenza dell’intelligenza artificiale convenzionale, che analizza dati esistenti, l’IAS genera contenuti clinici nuovi, segnali, immagini, coorti virtuali, scenari terapeutici personalizzati, basandosi su modelli appresi. Questa rassegna offre al cardiologo clinico una panoramica chiara, aggiornata e clinicamente orientata delle principali tecnologie generative attraverso casi d’uso concreti in ambito cardiovascolare, come la generazione di ECG sintetici, la simulazione di onde elettriche miocardiche, la stratificazione del rischio e la pianificazione procedurale. Oltre alla descrizione tecnica, il testo affronta le attuali sfide etiche, regolatorie e di validazione, evidenziando come l’IAS possa potenziare la diagnostica, la formazione e il supporto decisionale, soprattutto in contesti a bassa disponibilità di dati. Gli autori sottolineano che le potenzialità strategiche dell’IAS in quanto infrastruttura emergente che non andrà a sostituire il medico ma ad amplificarne la capacità di agire e decidere. Pertanto conoscerne i meccanismi e le implicazioni sarà fondamentale per la cardiologia del futuro. •

dieci quesiti in tema di…

40 anni di trapianto di cuore in Italia

In occasione dell’anniversario dei 40 anni dal primo trapianto cardiaco in Italia, eseguito a Padova il 14 novembre 1985, Manlio G. Cipriani e Maria Frigerio attraverso il format delle risposte a dieci quesiti fanno il punto sui molteplici aspetti clinici, organizzativi, culturali ed etici relativi a questa straordinaria strategia terapeutica che ha restituito la vita a tanti pazienti. Il trapianto non è solo un atto chirurgico, ma un processo che coinvolge donatori, famiglie, equipe mediche multidisciplinari e l’intera società. Nell’articolo gli autori ci raccontano i successi, ma anche le criticità persistenti e le questioni aperte con uno sguardo sulle sfide future che ci attendono. L’età media dei pazienti trapiantati e così pure quella dei donatori è oggi aumentata rispetto al passato e questo costituisce una sfida per il mantenimento degli eccellenti risultati di sopravvivenza in Italia, sovrapponibili ai migliori standard internazionali. •

rassegne

Trapianto di cuore da DCD: soluzione o illusione?

L’aumento della vita media ed i continui progressi terapeutici hanno portato ad un aumento dell’incidenza delle patologie cardiache e conseguentemente ad un incremento dell’incidenza di insufficienza cardiaca terminale refrattaria alla terapia medica. In questo contesto, il trapianto di cuore continua ad essere il “gold standard” terapeutico ed una soluzione fondamentale, ma è ostacolato dalla scarsità di donatori. Per ampliare il pool di donatori, sono state adottate diverse strategie, tra cui l’uso di cuori da donatori in morte cardiocircolatoria (DCD). Fino a poco tempo fa, in Italia ciò era impossibile per via della normativa che richiede 20 min di asistolia per confermare il decesso, tempo ritenuto troppo lungo per garantire la funzionalità del cuore. Tuttavia, dal maggio 2023, grazie a nuovi protocolli sviluppati da esperti del settore, anche questi donatori sono stati inclusi nel programma di trapianto cardiaco. Questo cambiamento, supportato da riflessioni etiche, cliniche e legislative, rappresenta una svolta storica nella trapiantologia, paragonabile al primo trapianto di cuore del 1967. In questo numero del Giornale, Sofia Martin-Suarez et al. “fotografano” l’attuale stato dell’arte di una tematica al tempo stesso complessa ma molto affascinante che è quella delle donazioni da DCD: soluzione al problema della carenza delle donazioni o illusione che lo sia? •

studio osservazionale

La gestione in Italia dell’ipertensione arteriosa polmonare

Negli ultimi anni si è assistito a nuove importanti scoperte nella gestione dei pazienti con ipertensione polmonare. Si sono affinati i criteri diagnostici, nuovi farmaci disponibili e la diagnosi precoce ha permesso di migliorare notevolmente la prognosi di questi pazienti. L’Italia ha contribuito a questi progressi grazie a una rete di centri esperti, in cui venivano convogliati i pazienti e che hanno ottimizzato percorsi di cura e trattamenti. In questo numero del Giornale, Giovanna Manzi et al. riportano i risultati di una survey molto interessante sui centri che si occupano di ipertensione arteriosa polmonare. I centri ormai sono distribuiti in modo capillare nel territorio e si sono standardizzati nel percorso diagnostico e terapeutico. Tutto questo con indiscutibili vantaggi per i pazienti. •

caso clinico

Fistola atrio-esofagea post-ablazione transcatetere di fibrillazione atriale

La fistola atrio-esofagea rappresenta una complicanza rara ma drammatica dell’intervento di ablazione transcatetere della fibrillazione atriale. La sua incidenza è <0.1% dei casi, ma quando presente tale complicanza è associata a tassi di mortalità e morbilità estremamente sfavorevoli. In questo lavoro, Filippo Maria Rubbo et al. presentano il caso di un paziente di 64 anni affetto da fibrillazione atriale parossistica, che è stato sottoposto all’intervento di ablazione transcatetere con radiofrequenza dell’aritmia nel 2021. Il decorso postoperatorio è stato caratterizzato inizialmente dallo sviluppo di una pericardite, seguito da uno stato settico rivelatosi epifenomeno di una fistola atrio-esofagea. Una riparazione combinata chirurgica ed endoscopica della fistola ha garantito al paziente di superare la complicanza, tornando a condurre una vita normale. L’interessante discussione al caso clinico presentata dagli autori permette di approfondire dettagliatamente la fisiopatologia, l’iter diagnostico e il trattamento di questa rara ma temibile complicanza. •

position paper

Valutazione multidimensionale del paziente cardiopatico in età geriatrica

In questo position paper ANMCO Maurizio G. Abrignani et al. forniscono una dettagliata disanima delle diverse modalità ed ambiti di applicazione della valutazione multidimensionale (VMD) dei pazienti anziani con cardiopatia cronica. Tale valutazione può e dovrebbe essere effettuata nei diversi contesti assistenziali quali ambulatori, ospedali, case di riposo e centri di riabilitazione. Il documento definisce il ruolo dei diversi professionisti della salute coinvolti, dal geriatra allo psicologo e/o psichiatra, al cardiologo e all’infermiere. Viene inoltre sottolineata la necessità di un approccio olistico e multidisciplinare per poter adeguatamente affrontare le comorbilità e la fragilità di questa popolazione in continua crescita. Tale approccio strutturato e sostenuto da strumenti dedicati permette non solo di identificare i fattori di rischio, predire gli eventi e le riacutizzazioni ma anche di modificare gli outcome di questi pazienti. ANMCO pertanto raccomanda a tutti i cardiologi di conoscere ed applicare sistematicamente tali strumenti di VMD in tutti i pazienti anziani con cardiopatia cronica. •

Ruolo del cardiologo nella gestione della cronicità cardiovascolare

In questo position paper ANMCO, Simona Giubilato et al. affrontano il tema della gestione della cronicità cardiovascolare in Italia, evidenziando le sfide dovute alla transizione demografica ed a strategie gestionali sino ad ora inadeguate. Nonostante i progressi nel trattamento degli eventi acuti cardiovascolari, infatti, persistono problemi nella gestione efficace dei pazienti cronici, dovuti anche all’accesso limitato alle terapie innovative ed a una transizione digitale lenta e frammentata del Servizio Sanitario Nazionale. Il documento sottolinea l’importanza del ruolo dei cardiologi e propone un nuovo modello sanitario “multistakeholder” e multidisciplinare che integri e-Health e intelligenza artificiale al fine di migliorare diagnosi, monitoraggio e aderenza terapeutica, riducendo liste d’attesa, costi e ospedalizzazioni. Si auspica anche un aggiornamento delle politiche farmaceutiche regionali per garantire un accesso più equo alle terapie “disease-modifying”. In sintesi, ANMCO promuove una trasformazione culturale e sistemica, in linea con gli obiettivi del PNRR ed i principi costituzionali di diritto alla salute. •

imaging integrato online only

Doppio MINOCA: quando la risonanza magnetica “illumina” l’angiografia

Partendo dal sospetto clinico e dall’ECG, vengono utilizzate in modo sequenziale diverse metodiche di imaging cardiovascolare, evidenziando per ciascuna di esse i pro, i contro e il valore aggiunto nello specifico caso clinico, fino a giungere alla diagnosi corretta e al trattamento più appropriato. •