Risposta. Nella sua lettera, Franco Cosmi sottolinea un aspetto importante e ben noto, in parte affrontato nel nostro articolo1: negli studi clinici non condotti in doppia cecità, è possibile che sia il medico che il paziente, convinti dell’efficacia del trattamento che stanno testando, ne accentuino, magari involontariamente, le prove favorevoli all’efficacia. È come se un match sportivo finito in pareggio dovesse essere aggiudicato, per la vittoria, da un arbitro probabilmente tifoso di una delle due squadre, chiamato a dare un punteggio sulla qualità del gioco. Questo “tallone di Achille” degli studi non in doppia cecità è applicabile certamente alla tecnica statistica del “win ratio”, ma anche ad altre tecniche “time-to-event” tradizionali (log-rank, Cox, ecc.). Non si tratta solo della definizione soggettiva della qualità di vita, ma anche, come Cosmi ha illustrato, dei ricoveri per scompenso cardiaco riacutizzato, per i quali ancora oggi non abbiamo criteri precisi, universali e soprattutto sensibili e specifici di aggiudicazione2. Un rimedio potrebbe essere quello del PROBE (PRospective Open-label Blinded Endpoint adjudication) in cui, in uno studio in aperto, gli eventi vengono aggiudicati da una commissione indipendente non a conoscenza del trattamento che quel paziente sta assumendo. La caratteristica principale del win ratio resta comunque quella di puntare essenzialmente sull’evento più importante (es. la mortalità da tutte le cause) e, in caso di “pareggio” sulla mortalità, sugli eventi gerarchicamente progressivamente meno importanti dal punto di vista clinico. Certo, la tecnica sembra essere meno intuitiva rispetto al tradizionale hazard ratio o all’odds ratio, ma ciò potrebbe essere dovuto all’ancora scarsa familiarità con questa tecnica, introdotta piuttosto di recente. Fatta salva la limitazione che, negli studi in aperto, il win ratio potrebbe risultare troppo dipendente da endpoint deboli e troppo legati all’interpretazione soggettiva, non dimentichiamo che questa limitazione vale essenzialmente nei trial nei quali il confronto sull’endpoint “hard” primo di lista era finito in pareggio.
2. Matassini MV, Manca P, Limonta R, et al. Worsening heart failure: definizione, gestione e trattamento. G Ital Cardiol 2025;26:173-84.https://doi.org/10.1714/4454.44486
