Risposta alla lettera "SCOMPENSO CARDIACO CON FUNZIONE SISTOLICA PRESERVATA: RIFLESSIONI DI UN CARDIOLOGO DI PROVINCIA"

Risposta. Abbiamo molto apprezzato le riflessioni dei colleghi, che offrono spunti di grande valore clinico e pratico.

Lo scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata (HFpEF) rappresenta una condizione rilevante, associata a un’elevata incidenza di ricoveri ospedalieri e a una mortalità comparabile a quella della forma a frazione di eiezione ridotta (HFrEF). Nonostante la sua elevata prevalenza, persistono ancora oggi ampie aree grigie nella sua definizione, che meritano un’attenta riflessione1.

La fisiopatologia di questa forma di scompenso cardiaco non è ancora completamente chiarita. I colleghi evidenziano correttamente come la dispnea, sintomo cardine nella diagnosi di scompenso cardiaco, sia spesso associata a numerose comorbilità che caratterizzano i pazienti con HFpEF. Inoltre, come giustamente sottolineato, le principali terapie che hanno significativamente modificato la storia naturale dell’HFrEF non hanno dimostrato la stessa efficacia nei pazienti con HFpEF2.

L’osservazione centrale, definita “trappola nosologica”, è particolarmente acuta e ci consente di approfondire aspetti cruciali nella gestione di questa sindrome, a cui abbiamo dedicato un position paper ANMCO1. Vorremmo partire dalla definizione universale di scompenso cardiaco, secondo cui: “lo scompenso cardiaco è una sindrome clinica caratterizzata da sintomi e/o segni causati da un’anomalia cardiaca strutturale e/o funzionale, corroborata da un aumento dei peptidi natriuretici e da evidenza oggettiva di congestione sistemica o polmonare”3.

Numerosi pazienti giungono in pronto soccorso con congestione polmonare, livelli di peptide natriuretico di tipo B elevati e frazione di eiezione normale. La maggior parte di questi viene ricoverata in medicina interna e solo pochi nei reparti di cardiologia. Spesso sono pazienti anziani, con un evento scatenante come fibrillazione atriale, e con multiple comorbilità: questi pazienti presentano una diagnosi chiara di scompenso cardiaco. Altri pazienti, invece, vengono ricoverati per condizioni acute – come uno stato settico o un’infezione respiratoria – che simulano uno scompenso cardiaco, con un modesto aumento dei peptidi natriuretici. In questi casi, la diagnosi di scompenso viene impropriamente posta solo in relazione all’evento scatenante. È proprio in questo contesto che la “trappola nosologica” deve essere evitata attraverso un’analisi critica della clinica, supportata da un ecocardiogramma eseguito da un cardiologo esperto in scompenso, che affianchi il medico nella definizione diagnostica.

Un’altra presentazione frequente è quella del paziente anziano o obeso che, in ambulatorio, lamenta dispnea. Questo fenotipo è attualmente tra i più sottodiagnosticati o sottovalutati. La domanda cruciale è: la dispnea è legata all’obesità, al decondizionamento, all’età, o a pressioni di riempimento sinistro elevate? Spesso osserviamo pazienti con frazione di eiezione preservata, in trattamento con diuretici non sempre giustificati, nei quali il sintomo viene attribuito esclusivamente all’età o alle comorbilità. Tuttavia, questi pazienti possono lentamente progredire verso forme avanzate di scompenso, con sviluppo di ipertensione polmonare, insufficienza tricuspidale e disfunzione del ventricolo destro che, a causa dell’età avanzata, vengono considerati “intrattabili”4. Oggi, però, disponiamo di terapie efficaci in grado di interrompere questa progressione, a condizione che la diagnosi venga posta precocemente.

Quante coronarografie vengono richieste per sintomi atipici nelle nostre cardiologie e poi risultano del tutto normali? E invece, quante procedure di cateterismo destro vengono indicate in presenza di dispnea cronica in ambulatorio?

Per questo riteniamo che la valutazione della diagnosi sia cruciale e che la nascita di ambulatori dedicati alla dispnea rappresenti una necessità sempre più urgente. La diagnosi di HFpEF, infatti, richiede un percorso clinico complesso, reso difficile dalla necessità di escludere numerose condizioni alternative prima di poterla confermare. A fronte di questa complessità, si contrappone la relativa “semplicità” di prescrivibilità dei trattamenti, come appare dalle caratteristiche degli studi clinici evidenziate nel documento ANMCO. In questo contesto, iniziative come i percorsi formativi, le campagne di sensibilizzazione e gli audit promossi da ANMCO rappresentano strumenti fondamentali per garantire un’appropriata valutazione diagnostica e un uso corretto delle terapie.

Attilio Iacovoni1*, Alessandro Navazio2

1SSD Chirurgia dei Trapianti e Trattamento Chirurgico
dello Scompenso, Dipartimento Cardiovascolare,
ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo

2U.O.C. Cardiologia, Presidio Ospedaliero ASMN,
Azienda USL, Reggio Emilia

BIBLIOGRAFIA

1. Iacovoni A, Navazio A, De Luca L, et al. Position paper ANMCO: Diagnosi e trattamento dello scompenso cardiaco a funzione sistolica preservata. G Ital Cardiol 2025;26:270-99. https://doi.org/10.1714/4464.44616

2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023;44:3627-39. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad195

3. Bozkurt B, Coats AJS, Tsutsui H, et al. Universal definition and classification of heart failure: a report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure: endorsed by the Canadian Heart Failure Society, Heart Failure Association of India, Cardiac Society of Australia and New Zealand, and Chinese Heart Failure Association. Eur J Heart Fail 2021;23:352-80. https://doi.org/10.1002/ejhf.2115

4. Caravita S, Liberatore M, Badano LP, et al. Determinants of right heart hemodynamic derangement in patients with and without tricuspid regurgitation. Circ Heart Fail 2025;18:e012813. https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.125.012813