Sincope analogica o digitale?

Alfredo Scorza, Giorgio Solfanelli, Natale Di Belardino

U.O.C. Cardiologia, Ospedale Civile “Paolo Colombo” - ASL Roma 6, Velletri (RM)

Diagnosi ECG?

1. STEMI posteriore

2. Embolia polmonare

3. Cardiomiopatia ipertrofica

4. Intossicazione digitalica

Descrizione del caso

Donna di 90 anni con ipertensione arteriosa, broncopneumopatia cronica ostruttiva, insufficienza renale cronica moderata – stadio KDIGO 3b (velocità di filtrazione glomerulare [eGFR] 40 ml/min) –, fibrillazione atriale parossistica. In terapia con telmisartan 80 mg/die, amlodipina 5 mg/die, digossina 0.125 mg/die, rivaroxaban 15 mg/die. Ricovero per sincope. Agli esami ematici, creatininemia 2.45 mg/dl (eGFR 19 ml/min), azotemia 153 mg/dl, potassiemia 5.8 mEq/l e valori di digossinemia >5 ng/ml (v.n. 0.5-2 ng/ml). All’ecocardiogramma, ipertrofia concentrica moderata del ventricolo sinistro con conservata cinetica globale e regionale e “kissing” medio-ventricolare.

Descrizione dell’ECG

Ritmo sinusale, frequenza cardiaca 90 b/min. Conduzione atrioventricolare ai limiti superiori (PR 196 ms). Asse elettrico equilibrato. Sottoslivellamento del tratto ST (fino a 6 mm in V3) diffuso in sede anterolaterale ed inferiore (DI, DII, aVL e V2-V6) con aspetto concavo “a cucchiaio” ed immagine a specchio con sopraslivellamento del tratto ST in aVR e V1 (5 mm).




Discussione

La diagnosi corretta è intossicazione digitalica. In questo caso, è stata fondamentale l’anamnesi farmacologica che, associata al riscontro di insufficienza renale cronica riacutizzata, ha condotto alla diagnosi mediante il dosaggio della digossinemia. L’ECG evidenzia un significativo e diffuso sottoslivellamento del tratto ST senza un’evidente distrettualità coronarica e con un caratteristico aspetto concavo a cucchiaio. Il dosaggio della troponina con valori aumentati ma a “plateau” e l’assenza di alterazioni di cinetica all’ecocardiogramma ha consentito di escludere una sindrome coronarica acuta, così come la cardiomiopatia ipertrofica. Infine l’atteggiamento “a cucchiaio” del tratto ST è altamente suggestivo di intossicazione digitalica confermata dal successivo dosaggio ematico.