Blocco di branca destra: segno ECG o spettro diagnostico?

Uomo di 30 anni che accede in Pronto Soccorso per dolore toracico. Riscontro di extrasistolia ventricolare frequente con aspetto a blocco di branca sinistra. Alla risonanza magnetica: ventricolo destro severamente dilatato, ipocinetico e con multiple aree di discinesia, ventricolo sinistro non dilatato e normocinetico con area di infiltrazione fibroadiposa a sede infero-posteriore basale.

Descrizione dell’ECG

Ritmo sinusale a 60 b/min, onda P nei limiti, intervallo PR nei limiti (136 ms), blocco di branca destra atipico (QRS di circa 105 ms) con aspetto Rr’ da V1 a V4; presenza di onda epsilon in V1-V2 (tale aspetto frammentato della parte terminale del QRS è visibile anche nelle derivazioni inferiori e in aVR), onde Q in sede inferiore e in V6, marcate alterazioni della ripolarizzazione ventricolare con onde T negative e profonde da V1 a V4 e in sede inferiore; QTc nei limiti (secondo Fridericia 454 ms).

Discussione

La diagnosi corretta è cardiomiopatia aritmogena biventricolare. I criteri di Padova del 2020 semplificano la classificazione delle anomalie della depolarizzazione proponendo unicamente criteri minori costituiti dalla presenza dell’onda epsilon nelle precordiali destre (non più criterio maggiore) e dal rallentamento dell’attivazione terminale espresso dall’intervallo tra nadir dell’onda S e termine del QRS >55 ms (presenti entrambi nel nostro ECG). L’unica alterazione della ripolarizzazione considerata ancora criterio maggiore è l’inversione dell’onda T da V1 a V3 ed oltre in assenza di blocco di branca destra completo. Nel nostro ECG è presente un blocco di branca destra atipico incompleto con aspetto Rr’ da V1 a V4 con onde T negative da V1 a V4 ed in sede inferiore. La presenza di onde Q in sede inferiore e onda R alta in V1 nel nostro tracciato si può spiegare con la presenza di infiltrazione fibroadiposa a sede infero-posteriore basale del ventricolo sinistro.