Approccio transcatetere nei pazienti affetti da insufficienza mitralica severa e concomitante insufficienza tricuspidale severa

Marco Toselli1, Giorgio Benatti2, Daniela Mele3, Claudio Rapezzi1,3, Francesco Giannini1

1GVM Care & Research Maria Cecilia Hospital, Cotignola (RA)

2U.O. Cardiologia, Azienda Ospedaliera Universitaria di Parma, Parma

3U.O. Cardiologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara, Cona (FE)

Severe mitral regurgitation represents the second most common indication for valve surgery in Europe. In the last decade, transcatheter mitral valve repair has become an established effective and safe treatment option for patients at high or prohibitive operative risk. A relevant proportion of these patients develop significant tricuspid regurgitation. Once considered a benign and reversible finding, nowadays increasing attention is being paid to the coexistence of this valvular disease, as a growing body of evidence points towards its negative prognostic role. Over the last few years, transcatheter repair has been performed successfully also for the treatment of significant tricuspid regurgitation in patients at high surgical risk. Therefore, combined transcatheter repair is emerging as a treatment strategy for high surgical risk patients with both severe mitral and tricuspid regurgitation. In this review, we provide a comprehensive summary of the epidemiology, pathophysiology, and prognostic role of the coexistence of severe mitral and tricuspid regurgitation. We then discuss the evidence in favor of combined surgical treatment and the emerging data supporting combined transcatheter treatment, with attention to available treatment technologies. The paper is further enriched with three practical case reports and with the suggestion of a decision-making algorithm for the management of this complex subset of patients.

Key words. Mitral regurgitation; Transcatheter valve repair; Tricuspid regurgitation.

INTRODUZIONE

L’insufficienza mitralica (IM) rappresenta il secondo vizio valvolare più frequentemente sottoposto ad intervento correttivo nel mondo occidentale1, con una prevalenza età-dipendente che eccede il 10% nei soggetti di età >75 anni2. Tra i pazienti affetti da IM severa, un sottogruppo particolarmente complesso è rappresentato da quelli che presentano un associato e significativo rigurgito tricuspidalico. Sebbene in passato la concomitante presenza di quest’ultimo vizio valvolare venisse spesso considerata trascurabile (tanto da guadagnarsi l’epiteto di “forgotten valve”), di recente si è assistito ad un crescente interesse per questa valvulopatia. Infatti, robuste evidenze scientifiche hanno comprovato il suo impatto negativo sulla prognosi3.

Negli ultimi anni sono state sviluppate diverse opzioni terapeutiche per il trattamento percutaneo dell’IM e dell’insufficienza tricuspidale (IT). Queste rappresentano potenziali alternative alla chirurgia in pazienti a rischio operatorio elevato o proibitivo. Lo scopo di questo articolo è quello di valutare il ruolo del trattamento percutaneo, principalmente mediante tecnica di riparazione edge-to-edge, in pazienti con coesistente significativo rigurgito mitralico e tricuspidale.

casi clinici e strategie di trattamento

Si considerino i seguenti casi clinici:

1. Una donna di 80 anni affetta da cardiomiopatia dilatativa con nota disfunzione sistolica biventricolare, IM e IT severe di tipo funzionale e storia di ripetuti ricoveri per scompenso cardiaco, veniva ricoverata per valutare un eventuale intervento di correzione della duplice valvulopatia (Figura 1).




Al cateterismo destro veniva rilevata lieve ipertensione polmonare post-capillare. Si procedeva a riparazione percutanea dell’IM mediante impianto di una MitraClip G4-XTR in posizione A2-P2 con conseguente riduzione del rigurgito da grado severo a grado lieve. Al controllo ecocardiografico transtoracico (ETT) dopo 1 mese dalla procedura, si assisteva ad una riduzione del rigurgito tricuspidale che risultava di grado lieve.

2. Un uomo di 80 anni, con cardiopatia ischemica e pregressa rivascolarizzazione coronarica chirurgica e portatore di defibrillatore in prevenzione primaria, lamentava dispnea ingravescente (classe NYHA III) nonostante terapia medica ottimizzata (Figura 2).




L’ETT evidenziava severa disfunzione ventricolare sinistra e doppio vizio valvolare mitralico e tricuspidale di grado severo. Il paziente veniva, pertanto, sottoposto a coronarografia con evidenza di pervietà dei bypass. Considerato l’elevato rischio chirurgico (STS score 9.5%, EuroSCORE logistico 11.4%), si optava per una correzione percutanea della valvulopatia mitralica. Si procedeva, pertanto, all’impianto di una singola MitraClip XTR in posizione centrale con una riduzione della severità del rigurgito da severo a minimo in assenza di significativo gradiente transvalvolare residuo. Tuttavia, in considerazione della persistenza di dispnea da sforzo e della persistenza di IT severa, si decideva di procedere con riparazione percutanea della valvulopatia tricuspidale a distanza di 3 mesi dal primo intervento. Si posizionava, pertanto, una Triclip XTR tra il lembo settale e il lembo posteriore con conseguente riduzione dell’IT da massiva a lieve. Subito dopo il posizionamento della Triclip si osservava un peggioramento dell’IM residua da minima a moderata, reperto confermato anche all’ETT eseguito in pre-dimissione. A 6 mesi di follow-up il paziente risultava ancora in classe funzionale NYHA II con IM residua moderata ed IT residua lieve.

3. Una donna di 67 anni con cardiomiopatia dilatativa, esiti di riparazione chirurgica mitralica per IM, IT severa e portatrice di defibrillatore, veniva ricoverata per valutare l’eleggibilità al trattamento percutaneo edge-to-edge della valvulopatia tricuspidale (Figura 3).




L’ecocardiogramma transesofageo evidenziava IT primitiva di grado severo da interferenza dell’elettrocatetere con il lembo settale e con jet di rigurgito originante dalla commisura postero-settale. Si eseguiva, dunque, riparazione percutanea mediante impianto di due Triclip XTR con riduzione significativa del rigurgito da severo a lieve-moderato.

I soggetti affetti da concomitante IM e IT costituiscono una popolazione estremamente eterogenea, dove la comprensione dei meccanismi eziopatogenetici sottostanti le due valvulopatie diventa fondamentale per garantire un trattamento efficace.

Le evidenze sul trattamento del duplice vizio valvolare derivano prevalentemente dall’esperienza cardiochirurgica. Tuttavia, nell’era della riparazione percutanea, il timing del trattamento (combinato vs staged) e l’ordine cronologico di riparazione delle due valvole sono oggetto di discussione. Infatti, tramite approccio percutaneo è possibile trattare i pazienti nel corso di una singola procedura (strategia combinata) oppure differire il trattamento, solitamente della valvola tricuspide, in un secondo momento (strategia staged) in assenza di un elevato rischio procedurale come nel caso del redo chirurgico. Al momento non vi sono evidenze in letteratura su quale sia l’approccio preferibile. Il principale vantaggio della strategia staged, quella più frequentemente adottata, è la possibilità, dopo riparazione mitralica, di una rivalutazione della valvulopatia destra a distanza dalla prima procedura. Infatti, analogamente al primo caso descritto, l’IT funzionale in fase non avanzata può regredire dopo trattamento percutaneo efficace dell’IM. Al contrario, la strategia combinata ha il vantaggio di non richiedere un secondo ricovero/intervento e permette di verificare il risultato finale al netto della riparazione di entrambe le valvulopatie (Tabella 1).




Infatti, come mostrato nel secondo caso descritto, la riparazione tricuspidalica può causare un peggioramento dell’IM. Un aumento della gettata del ventricolo destro dopo la correzione dell’IT può determinare un aumento del precarico del ventricolo sinistro con conseguente peggioramento in acuto dell’IM. Inoltre, l’aumento del precarico, determinando un aumento della pressione atriale sinistra, può esitare in un peggioramento dell’IM specialmente in un ventricolo sinistro disfunzionante.

La comprensione dei meccanismi fisiopatologici della duplice valvulopatia è, dunque, fondamentale per guidare l’approccio terapeutico. Infatti, nel terzo caso descritto, essendo l’IT causata da interferenza dell’elettrocatetere, non ci si dovrebbe attendere una sua riduzione dopo correzione della concomitante valvulopatia mitralica. Per tale motivo questo caso potrebbe essere gestito con strategia combinata.

Ruolo dell’insufficienza tricuspidale nel duplice vizio valvolare

L’IT moderato-severa ha un’eziologia prevalentemente funzionale (>90% dei casi), secondaria a patologia mitralica, del cuore sinistro e/o ad ipertensione polmonare. La prevalenza di questo vizio valvolare interessa più di un terzo dei pazienti affetti da stenosi mitralica severa, fino al 40% dei pazienti sottoposti ad intervento cardiochirurgico per IM severa e supera il 50% dei casi nei pazienti sottoposti a riparazione trans­catetere dell’IM (Tabella 2)4-18.













L’eziologia primitiva (8-10%) riconosce un’eterogeneità di cause tra cui anomalie congenite, presenza di elettrocateteri ventricolari, endocardite infettiva, degenerazione mixomatosa, cardiopatia reumatica, sindrome da carcinoide, radioterapia, farmaci o traumi19.

Da un punto di vista fisiopatologico, lo sviluppo di rigurgito tricuspidalico secondario alla valvulopatia mitralica dipende, in una prima fase, dal sovraccarico pressorio dovuto alla trasmissione retrograda delle aumentate pressioni atriali di sinistra (ipertensione polmonare post-capillare). Questo determina una progressiva dilatazione ventricolare destra e dell’anello tricuspidalico, con conseguente deficit di coaptazione dei lembi valvolari. Al sovraccarico pressorio si associa, dunque, in un secondo momento, un sovraccarico volumetrico, che tende ad alimentare un circolo vizioso che esita in progressivo rimodellamento e disfunzione ventricolare destra, con tethering dei lembi tricuspidalici ed aggravamento del grado di rigurgito3. Dal trattamento percutaneo della concomitante patologia mitralica è ragionevole aspettarsi un miglioramento del rigurgito tricuspidalico nelle prime fasi evolutive. Al contrario, in una fase più avanzata di patologia, ed in particolare quando concomita la disfunzione sistolica ventricolare destra, è improbabile osservare un miglioramento dell’IT dopo correzione dell’IM. Infine, la fibrillazione atriale cronica, favorendo la dilatazione dell’atrio destro e quindi dell’anello valvolare, può determinare lo sviluppo di IT secondaria.

Ruolo dell’ipertensione polmonare

Nelle valvulopatie del cuore sinistro, un aumento della pressione atriale sinistra di solito conduce allo sviluppo di ipertensione polmonare post-capillare. Una quota di pazienti con IM severa ha, pertanto, un’ipertensione polmonare post-capillare con conseguente sviluppo di IT su base funzionale20.

In pazienti con IM severa e concomitante IT funzionale, la presenza di ipertensione polmonare post-capillare non dovrebbe rappresentare una controindicazione all’intervento di riparazione dell’IT21. Infatti, è stato descritto come l’ipertensione polmonare post-capillare in una percentuale di pazienti sottoposti a riparazione mitralica regredisca21.

Ruolo della dilatazione anulare

La dilatazione anulare riveste un ruolo centrale nello sviluppo dell’IT secondaria. L’anello tricuspidalico è una struttura parzialmente fibrosa che presenta, nei soggetti sani, una forma ellittica e non planare. Con la dilatazione si determina un progressivo appianamento e circolarizzazione dell’anello, con aggravamento crescente del deficit di coaptazione dei lembi22.

L’entità della dilatazione dell’anello riflette in maniera più affidabile ed oggettiva la severità del vizio valvolare, essendo il grado di rigurgito una misura dinamica influenzata da più variabili quali precarico e postcarico ventricolare, funzione sistolica e diastolica ventricolare destra e fase del ciclo respiratorio23. A tal riguardo, è stato recentemente dimostrato come la dilatazione dell’anello tricuspidalico rappresenti un predittore indipendente di più rapida evoluzione dell’IT24.

Inoltre, diversi studi hanno dimostrato che la dilatazione anulare può essere irreversibile e non regredire dopo la correzione dell’ipertensione polmonare o della valvulopatia mitralica associata, favorendo una progressione del vizio valvolare tricuspidalico25,26. Alcuni autori hanno infatti sottolineato l’inappropriatezza dell’aggettivo “funzionale” nel descrivere l’IT secondaria, proprio per l’importanza rivestita dal substrato anatomico nel determinismo del vizio valvolare e della sua progressione. Considerata dunque la sua centralità, l’anello tricuspidalico rappresenta il target primario del trattamento chirurgico (anuloplastica) e la sua dilatazione (diametro diastolico >40 mm o >21 mm/m2 all’ecocardiografia biplana), indipendentemente dal grado di rigurgito, costituisce, secondo le più recenti linee guida europee ed americane, un criterio per indicare un trattamento correttivo combinato nei pazienti sottoposti ad intervento cardiochirurgico per valvulopatia sinistra, con una classe di raccomandazione IIa27,28.

TRATTAMENTO COMBINATO: DALLA CHIRURGIA ALLE TECNICHE PERCUTANEE

Storicamente, l’IT secondaria è stata per decenni considerata una patologia benigna, con un potenziale di reversibilità dopo la correzione della patologia del cuore sinistro primitiva, e come tale ampiamente trascurata e sottotrattata29. Con il passare degli anni, l’accumularsi di evidenze ha invece confutato questa credenza errata. Numerosi studi hanno, infatti, dimostrato che l’IT significativa, indipendentemente dalla funzione e dalle dimensioni del ventricolo destro, correla con un’aumentata mortalità5,20,30; se non trattata al momento della correzione chirurgica del vizio valvolare del cuore sinistro associato, ha un’evoluzione variabile, con possibile progressione a forme severe31,32.

I dati dell’esperienza chirurgica suggeriscono che la riparazione del vizio valvolare tricuspidalico contestuale all’intervento sulla valvola mitralica non comporta un aumento del rischio operatorio. Al contrario, una recente metanalisi ha dimostrato che una strategia di intervento combinato è associata ad una riduzione significativa della mortalità cardiovascolare (odds ratio 0.38, intervallo di confidenza 95% 0.25-0.58; p<0.001) e ad un miglioramento significativo dei parametri ecocardiografici ad un follow-up medio di 6 anni33. Inoltre, non è trascurabile il rischio di una procedura di redo di correzione della valvulopatia tricuspidalica ignorata al momento del primo atto chirurgico. Le linee guida internazionali, pertanto, concordano nel raccomandare un intervento combinato di riparazione tricuspidalica nei pazienti sottoposti a chirurgia valvolare del cuore sinistro, in caso di rigurgito severo (primitivo o secondario), ed in caso di rigurgito secondario di grado lieve-moderato, in presenza di dilatazione anulare (vedi sopra) o recenti segni di scompenso cardiaco destro27,28.

Negli ultimi anni, la riparazione transcatetere dell’IM severa attraverso tecniche edge-to-edge si è affermata come opzione di trattamento nei pazienti sintomatici, esclusi dalla chirurgia tradizionale per rischio operatorio elevato. Più recentemente, l’esperienza mutuata dal trattamento della valvulopatia mitralica ha permesso di applicare il trattamento edge-to-edge anche a pazienti affetti da IT significativa ad elevato rischio operatorio, con risultati finora incoraggianti.

Queste nuove frontiere terapeutiche aprono pertanto la strada ad opzioni di trattamento transcatetere combinato, nei pazienti che presentino una coesistenza dei due vizi valvolari. I dati che si stanno accumulando, principalmente da studi di natura osservazionale retrospettiva, sembrerebbero infatti confermare il ruolo prognostico negativo dell’IT significativa residua, anche dopo riparazione transcatatere della valvulopatia mitralica (Tabella 2).

Il primo studio pubblicato in letteratura, relativo al trattamento combinato percutaneo, è stato quello di Besler et al. del 201834. In questo lavoro gli autori hanno indagato il beneficio clinico di un trattamento combinato simultaneo dell’IM e IT severe (transcatheter mitral and tricuspid valve repair, TMTVR), tramite tecnica transcatetere edge-to-edge con il sistema MitraClip in un gruppo di 27 pazienti ad elevato rischio operatorio. Il gruppo di controllo era costituito da una coorte storica di 34 pazienti, sottoposti a riparazione transcatetere isolata del vizio valvolare mitralico (transcatheter mitral valve repair, TMVR), ma affetti da IT significativa al basale, selezionati per matching di covariabili rilevanti. In seguito al trattamento, il grado di IM risultava ridotto in maniera paragonabile in entrambi i gruppi, ma solo i pazienti sottoposti a TMTVR presentavano una riduzione significativa dell’area dell’orifizio rigurgitante tricuspidalico (da 0.51 a 0.29 cm2; p<0.01). Inoltre, solo nei pazienti sottoposti a TMTVR si documentava alla risonanza magnetica cardiaca un incremento significativo della gettata sistolica ventricolare destra e dell’indice cardiaco. È stato ipotizzato che il miglioramento dei parametri emodinamici ventricolari di sinistra, osservato unicamente nel gruppo TMTVR, potesse ascriversi ad un incremento del flusso anterogrado in arteria polmonare esclusivo dei pazienti sottoposti a riparazione del vizio tricuspidalico. Infine, ad 1 mese di follow-up, il gruppo TMTVR presentava un miglioramento della classe funzionale NYHA significativamente maggiore rispetto al gruppo TMVR (p=0.039), e solo il gruppo TMTVR presentava un miglioramento statisticamente significativo dei valori di frammento N-terminale del propeptide natriuretico di tipo B (NT-proBNP) e della distanza percorsa al test del cammino di 6 min (6MWT). Dopo un follow-up medio di 123 ± 24 giorni, il gruppo TMTVR presentava un numero significativamente inferiore di nuove ospedalizzazioni per scompenso cardiaco34.

Più recentemente, Mehr et al.35 hanno comparato, tramite un’analisi retrospettiva, le caratteristiche procedurali e gli outcome ad 1 anno di due gruppi di pazienti affetti da IM e IT severe, sottoposti a trattamento transcatetere con il sistema MitraClip. Il primo gruppo era costituito da 122 pazienti arruolati nel registro TriValve e sottoposti a trattamento combinato (TMTVR), mentre il secondo gruppo (gruppo di controllo) era costituito da 106 pazienti arruolati nel registro TRAMI e sottoposti a trattamento isolato mitralico (TMVR). Dopo la procedura, il grado di riduzione dell’IM risultava comparabile nei due gruppi. Ad 1 anno di follow-up, il tasso di mortalità per tutte le cause risultava significativamente più elevato nel gruppo TMVR rispetto al gruppo TMTVR (34% vs 16.4%; p=0.035). Inoltre, all’analisi multivariata il trattamento combinato risultava associato ad un dimezzamento della mortalità per tutte le cause (hazard ratio 0.52; p=0.02). Al contrario, la percentuale di pazienti in classe funzionale NYHA II o inferiore ad 1 anno non differiva tra i due gruppi (69.4% vs 67%; p=0.54).

ALGORITMO DECISIONALE: ASPETTI PRATICI

Nell’algoritmo decisionale dei pazienti ad elevato rischio chirurgico con duplice vizio valvolare mitralico e tricuspidale dovrebbero essere considerati diversi fattori. Non avendo a supporto chiare evidenze scientifiche su cui basare le scelte terapeutiche, è fondamentale individualizzare il percorso diagnostico-terapeutico del singolo caso (Figura 4):




– I pazienti con duplice valvulopatia sono spesso anziani, affetti da plurime comorbilità e da cardiopatia in fase avanzata. È pertanto indispensabile selezionare i pazienti non candidabili a cardiochirurgia per elevato rischio operatorio, ma con un’aspettativa di vita maggiore dell’anno. È inoltre essenziale identificare un timing ottimale di intervento percutaneo per evitare trattamenti futili. A tale proposito, la presenza di disfunzione sistolica biventricolare e di ipertensione polmonare severa, specialmente se precapillare, dovrebbero predire uno scarso beneficio dal trattamento di riparazione percutanea di entrambe le valvole. Inoltre, segni clinici di scompenso cardiaco destro, come in particolare la presenza di ascite, sono stati identificati come predittori indipendenti di nuove ospedalizzazioni per scompenso nei pazienti trattati con TriClip nel registro TriValve36.

– L’imaging gioca un ruolo fondamentale nella quantificazione del grado di rigurgito valvolare, nell’identificazione dei meccanismi eziopatogenetici sottostanti e nel guidare le procedure di riparazione percutanea. Una scadente finestra ecocardiografica può, infatti, controindicare il trattamento percutaneo per incapacità di visualizzare gli apparati valvolari mitralico e/o tricuspidale.

Una corretta valutazione ecocardiografica della funzione sistolica e della dilatazione biventricolare è cruciale per escludere dal trattamento pazienti in fase troppo avanzata di malattia cardiaca. Consensualmente, il riscontro di un’ipertensione polmonare di grado severo dovrebbe essere considerato come un deterrente aggiuntivo. In caso di IT massiva/torrenziale dovrebbe essere effettuato uno studio delle pressioni polmonari mediante cateterismo destro poiché vi è il rischio di sottostimare una possibile ipertensione polmonare anche di grado severo.

Negli ultimi anni sono stati identificati profili di pazienti che traggono maggior beneficio dalla procedura di riparazione percutanea mitralica (profilo COAPT), tuttavia per la tricuspide non è al momento chiaro quali siano i pazienti che possono trarre maggior beneficio. Le evidenze più recenti indicano che il successo procedurale, definito come riduzione in acuto dell’IT (IT residua di grado ≤2), è un forte predittore di riduzione dei ricoveri ospedalieri e di recidiva di scompenso cardiaco, nonché di aumento della sopravvivenza. A tale riguardo, sono stati descritti dei predittori di successo (jet predominante centrale o antero-settale, gap di coaptazione <7.2 mm) ed insuccesso (ampio tenting, ampia area effettiva di rigurgito, lembo settale piccolo o retratto), rappresentando elementi aggiuntivi da considerare nel processo decisionale.

ASPETTI TECNICI ED ALTRI DISPOSITIVI UTILIZZABILI PER IL TRATTAMENTO PERCUTANEO DELL’INSUFFICIENZA TRICUSPIDALE

Dal punto di vista tecnico, nelle procedure percutanee di correzione dell’IT devono essere considerate alcune caratteristiche anatomiche. Infatti, la tricuspide risulta una struttura più complessa rispetto alla mitrale per diverse ragioni: l’apparato sottovalvolare presenta un sistema di corde tendinee più articolato, sia dal punto di vista del numero che della localizzazione. I lembi valvolari sono più sottili e fragili; di frequente si possono associare voluminosi cleft. Inoltre, è spesso presente una dilatazione anulare (90% delle IT funzionali) che determina un ampio gap di coaptazione che può limitare la fattibilità della procedura edge-to-edge.

Edge-to-edge – PASCAL

Il sistema PASCAL (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA), inizialmente progettato per il trattamento dell’IM, detiene anche il marchio CE per il trattamento dell’IT36. Lo studio di fattibilità ha arruolato 28 pazienti affetti da IT funzionale nel 92% dei casi (dimensioni medie dell’anello tricuspidalico 49.5 mm; gap di captazione medio 6.93 mm)37. Il successo procedurale è stato ottenuto nell’86% dei casi con utilizzo in media di 1.4 dispositivi per paziente. Si sono verificati due detachment trattati in modo conservativo. A 30 giorni di follow-up, la mortalità è stata pari al 7.1% e riduzione dell’IT a lieve-moderata è stata raggiunta in 23/28 pazienti (82%). I risultati a 12 mesi hanno confermato un alto successo procedurale, una sicurezza accettabile (sopravvivenza del 93%) ed un significativo miglioramento clinico: il 90% dei pazienti ha raggiunto una classe funzionale NYHA I o II con un incremento significativo del 6MWT (da 275 ± 122 m al basale a 347 ± 112 m a 12 mesi, +72 ± 82 m; p<0.01). Nel corso del follow-up non si sono verificati ictus, endocardite o embolizzazione del dis­positivo38. Disponendo di uno spaziatore centrale, PASCAL potrebbe essere particolarmente utile nel caso di ampio deficit di coaptazione, consentendo di avvicinare maggiormente i paddles ai lembi valvolari. In secondo luogo, il dispositivo PASCAL è largo circa il doppio di una clip, permettendo di ancorare maggiormente i lembi nella porzione centrale, fibrotica e più resistente. Inoltre, il sistema di chiusura dei paddles è indipendente, consentendo di catturare un lembo per volta (effettuata nel 90% dei casi). Infine, la struttura elastica in nitinolo permette di essere flessibile sotto carico, consentendo al dispositivo di muoversi in maniera consensuale con i lembi valvolari durante il ciclo cardiaco, minimizzando il rischio di lacerazione del lembo e quindi di detachment.

Anuloplastica valvolare transcatetere

Il Cardioband Tricuspid Repair System (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA) è stato il primo dispositivo transcatetere a ricevere il marchio CE per il trattamento dell’IT dopo i risultati incoraggianti ottenuti con l’impianto in posizione mitralica39,40. Trattasi di un dispositivo in dacron simile agli anelli chirurgici, che si basa sull’applicazione di multiple ancore a vite nella porzione atriale dell’anello tricuspidalico a partire dalla commisura antero-settale.

Il rilascio delle ancore (fino a 17) deve essere eseguito sotto guida fluoroscopica, ecocardiografica e, in considerazione del rapporto anatomico con la coronaria destra, con coronarografia selettiva. Dopo il posizionamento delle ancore con un sistema di tiraggio, il dispositivo viene retratto con conseguente riduzione dei diametri antero-posteriore e setto-laterale dell’anello tricuspidalico e conseguente riduzione del rigurgito.

Nello studio di valutazione di efficacia TRI-REPAIR, il successo tecnico è stato ottenuto nel 100% dei pazienti arruolati (n = 30) con una sopravvivenza a 2 anni del 75%41. La riduzione significativa della dimensione dell’anello, il grado di insufficienza residua e il miglioramento funzionale (miglioramento della classe NYHA, punteggio del questionario sulla qualità di vita [Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire]) si sono mantenuti a 2 anni di follow-up. I dati sono in linea con lo studio post-marketing TriBAND42. Nei 61 pazienti arruolati, il successo procedurale è stato del 96.7%. A 30 giorni, il tasso di mortalità per tutte le cause è stato 1.6%. Si sono mantenute significative riduzioni del diametro anulare setto-laterale della tricuspide (20%) e della gravità del rigurgito tricuspidale (riduzione di almeno un grado di insufficienza nell’85% dei casi), accompagnate da miglioramenti dello stato funzionale e della qualità di vita.

In sintesi, il sistema Cardioband permette di agire in maniera diretta su un meccanismo fisiopatologico fondamentale dell’IT funzionale: la dilatazione dell’anello tricuspidalico. Riducendo le dimensioni dell’anello si verifica una maggior coaptazione dei lembi valvolari e di conseguenza una riduzione dell’insufficienza.

L’utilizzo di entrambi i sistemi di correzione percutanea (edge-to-edge e riduzione transcatetere dell’anello) risulta un’opzione di trattamento attraente e con un fondamento fisiopatologico. Nei casi con preponderante dilatazione anulare, è preferibile iniziare il trattamento con Cardioband e successivamente impiantare un sistema edge-to-edge in caso di risultato finale non ottimale mimando una completa riparazione chirurgica43-45. Tra i vantaggi di un approccio percutaneo combinato rispetto a quello cardiochirurgico vi è la preservazione del pericardio, non andando ad alterare il rapporto di interdipendenza tra ventricolo destro e sinistro, tipica causa di disfunzione ventricolare destra post-cardiochirurgia.

CONCLUSIONI

Una quota rilevante di pazienti affetti da IM severa presenta una concomitante IT significativa. La compresenza di quest’ultimo vizio valvolare costituisce un predittore prognostico negativo e pone pertanto una sfida nella definizione della strategia terapeutica. La maggior parte dei dati sulla riparazione del duplice vizio valvolare derivano dall’esperienza cardiochirurgica e supportano un approccio combinato su entrambe le valvole. La rapida evoluzione delle tecniche di trattamento transcatetere rende oggi possibile lo studio e l’attuazione di trattamenti combinati percutanei, garantendo un’opzione terapeutica anche ai pazienti esclusi dall’intervento tradizionale per elevato rischio operatorio. Allo stato attuale non disponiamo di evidenze circa la strategia migliore da adottare. La comprensione dei meccanismi fisiopatologici della duplice valvulopatia risulta fondamentale per guidare ed individualizzare il percorso diagnostico-terapeutico del singolo caso.

L’argomento desta un crescente interesse nella comunità cardiologica ed interventistica in generale e, con l’accumulo di evidenze, sarà possibile nei prossimi anni definire le più appropriate strategie di trattamento, il timing ottimale di intervento e l’identificazione dei pazienti che ne possano trarre un maggior beneficio.

RIASSUNTO

L’insufficienza mitralica severa rappresenta la seconda indicazione per la chirurgia valvolare in Europa. Nell’ultima decade, la riparazione mitralica transcatetere è divenuta un’opzione di trattamento consolidata per i pazienti a rischio chirurgico elevato o proibitivo. Una percentuale rilevante di questi pazienti sviluppa un significativo rigurgito tricuspidale associato. Un tempo considerato un reperto benigno e reversibile, oggi viene prestata crescente attenzione alla coesistenza di questa malattia valvolare date le recenti evidenze rispetto al suo ruolo prognostico negativo. Negli ultimi anni, la riparazione transcatetere si è dimostrata un approccio valido anche per il trattamento del rigurgito tricuspidale. Pertanto, grazie alla continua evoluzione delle tecnologie interventistiche, la riparazione transcatetere combinata sta emergendo come strategia di trattamento per i pazienti ad elevato rischio chirurgico con insufficienza mitralica e tricuspidale severa. In questa rassegna forniamo una sintesi completa dell’epidemiologia, della fisiopatologia e del ruolo prognostico della coesistenza di insufficienza mitralica e tricuspidale severa. Discutiamo quindi le evidenze a favore del trattamento chirurgico combinato e i dati emergenti a supporto del trattamento transcatetere, con attenzione alle tecnologie di trattamento disponibili. La rassegna è ulteriormente arricchita da tre casi clinici e da un possibile algoritmo decisionale per la gestione di questo complesso sottoinsieme di pazienti.

Parole chiave. Insufficienza mitralica; Insufficienza tricuspidale; Riparazione valvolare transcatetere.

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