Position paper ANMCO: Gestione dei pazienti con sospetto o conclamato COVID-19 e necessità di procedure di elettrofisiologia e/o elettrostimolazione urgenti

Position paper ANMCO: Gestione dei pazienti
con sospetto o conclamato COVID-19 e necessità
di procedure di elettrofisiologia e/o
elettrostimolazione urgenti

Michele Massimo Gulizia1,2, Massimo Zecchin3, Furio Colivicchi4, Giuseppina Maura Francese1,
Adriano Murrone5, Pasquale Caldarola6, Andrea Di Lenarda7, Serafina Valente8, Loris Roncon9,
Enzo Amodeo10, Nadia Aspromonte11, Manlio Gianni Cipriani12, Stefano Domenicucci13,
Massimo Imazio14, Fortunato Scotto di Uccio15, Stefano Urbinati16, Domenico Gabrielli17

1U.O.C. Cardiologia, Ospedale Garibaldi-Nesima, Azienda di Rilievo Nazionale e Alta Specializzazione “Garibaldi”, Catania

2Presidente Fondazione per il Tuo cuore, Firenze - Heart Care Foundation Onlus

3S.C. Cardiologica, A.S.U.G.I.

4U.O.C. Cardiologia Clinica e Riabilitativa, Presidio Ospedaliero San Filippo Neri, ASL Roma 1, Roma

5U.O.C. Cardiologia-UTIC, Ospedali di Città di Castello e Gubbio - Gualdo Tadino Azienda USL Umbria 1, Perugia

6Cardiologia-UTIC, Ospedale San Paolo, Bari

7S.C. Cardiovascolare e Medicina dello Sport, A.S.U. Integrata di Trieste

8U.O.C. Cardiologia Clinico-Chirurgica-UTIC, A.O.U. Senese Ospedale Santa Maria alle Scotte, Siena

9U.O.C. Cardiologia, Ospedale Santa Maria della Misericordia, Rovigo

10U.O.C. Cardiologia-UTIC, Ospedale Santa Maria degli Ungheresi, Polistena (RC)

11U.O.S. Scompenso Cardiaco, Dipartimento Scienze Cardiovascolari e Toraciche, Fondazione Policlinico Universitario
A. Gemelli IRCCS, Roma

12Cardiologia 2-Insufficienza Cardiaca e Trapianti, Dipartimento Cardiotoracovascolare “A. De Gasperis”,
ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milano

13Cardiologia, ASL 3, Ospedale Padre A. Micone, Genova

14Cardiologia, Presidio Molinette, A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino, Torino

15Cardiologia-UTIC-Emodinamica, Ospedale del Mare, Napoli

16U.O.C. Cardiologia, Ospedale Bellaria, AUSL di Bologna, Bologna

17ASUR Marche - Area Vasta 4 Fermo, Ospedale Civile Augusto Murri, Fermo

Il presente documento è mirato alle modalità di gestione e organizzazione logistica del paziente durante l’emergenza pandemica COVID-19 che necessiti di accesso urgente a procedure di elettrofisiologia o elettrostimolazione non differibili e non sostituibili con terapia farmacologica fino a risoluzione dell’infezione virale COVID-19 (impianto/sostituzione di pacemaker [PM]/defibrillatore [ICD] urgente o tempesta aritmica o altra indicazione ad ablazione non differibile).

L’emergenza aritmica può riguardare anche il paziente affetto da COVID-19 che sviluppa aritmie ipo- o ipercinetiche a seguito di effetti collaterali del trattamento farmacologico con medicinali che possono determinare severa bradicardia e/o allungamento del QT che possa provocare una morte cardiaca improvvisa.

Le procedure di elettrostimolazione ed elettrofisiologia, per quanto urgenti, meno frequentemente rappresentano situazioni di emergenza, per cui in tutti i casi è possibile eseguire il tampone naso-faringeo.

Il reparto inviante e/o il Pronto Soccorso, che ha in carico il paziente, accerta il rischio di infezione da SARS-CoV-2 mediante le domande proposte per il pre-triage COVID-19 (Tabella 1) ed effettua il tampone naso-faringeo da processare con priorità, supportando il paziente come descritto in appresso in attesa del referto, per identificare i pazienti “conclamati” e permettere la gestione ordinaria dei pazienti negativi.

Il paziente che necessita di impianto urgente di PM dovrebbe essere seguito nella zona ospedaliera di osservazione dei sospetti COVID fino al risultato del tampone, sottoponendolo a trattamento con isoprenalina e sorveglianza con placche monouso da stimolazione transtoracica esterna.

In caso di tampone negativo verrà trasferito in Cardiologia non-COVID, mentre in caso di tampone positivo sarà avviato ad un centro COVID provvisto di sala operatoria, strumentazione e dispositivi adeguati a impianto di PM temporaneo e/o definitivo.

Il paziente in attesa di esito o con esito incerto del tampone, qualora il trattamento con isoprenalina e/o con placche da stimolazione transtoracica esterna non dovesse essere soddisfacente, sarà trasferito in urgenza in Cardiologia COVID o, nel caso in cui questa non fosse disponibile, sarà impiantato in sala di Elettrofisiologia non-COVID utilizzando tutte le precauzioni in sala e nei percorsi, quindi sarà successivamente trasferito in area di osservazione fino al responso del tampone.

Si sottolinea che la variazione del percorso del paziente con COVID-19 è legata alla necessità di una migliore definizione diagnostica (infettivologica e/o cardiologica) e di una contestuale preparazione ad hoc della sala di Elettrofisiologia (come successivamente indicato).

Al riguardo della protezione individuale del personale sanitario impegnato in Cardiostimolazione e/o Elettrofisiologia, possiamo suddividere i pazienti che afferiscono in ospedale nelle seguenti 5 categorie:

1. Paziente con assenza di sintomi suggestivi per COVID-19 e di contatti epidemiologici noti: tutto il personale deve avere la protezione standard secondo i protocolli vigenti con l’utilizzo di mascherina chirurgica, guanti e camice monouso.

2. Paziente con sintomi sospetti per COVID-19 e/o con contatti epidemiologici noti: il personale sanitario deve necessariamente munirsi di dispositivi di protezione individuale (DPI) con protezione totale e maschera FFP2 o FFP3 secondo i protocolli vigenti, sia nel paziente intubato che in respiro spontaneo.

3. Paziente con infezione da COVID-19 in trattamento domiciliare: il personale sanitario deve necessariamente munirsi di DPI con protezione totale e maschera FFP3, secondo i protocolli vigenti, sia nel paziente intubato che in respiro spontaneo.

4. Paziente ricoverato per COVID-19: il personale sanitario deve necessariamente munirsi di DPI con protezione totale e maschera FFP3, secondo i protocolli vigenti, sia nel paziente intubato che in respiro spontaneo.

5. Paziente con arresto cardiaco extraospedaliero rianimato: il personale sanitario deve necessariamente munirsi di DPI con protezione totale e maschera FFP3 secondo i protocolli vigenti, sia nel paziente intubato che in respiro spontaneo.

I pazienti non ricoverati in Cardiologia e con tampone negativo potranno accedere secondo l’organizzazione definita dai percorsi aziendali delle singole realtà ospedaliere, e transiteranno direttamente alla sala per la procedura e potranno essere reinviati al reparto di provenienza.

Solo se giudicato strettamente necessario, il Cardiologo valuterà la possibilità di trattenere il paziente prima e/o dopo la procedura in reparto di Cardiologia.

I pazienti con tampone positivo per COVID-19, a prescindere dal reparto di provenienza, dopo la procedura andranno ricoverati in ambiente COVID-19 secondo il livello di intensità di cure clinicamente necessario.

RACCOMANDAZIONI

In ordine alle procedure

•Per l’introduzione degli elettrodi a permanenza si consiglia di privilegiare l’accesso venoso cefalico per ridurre il rischio di pneumotorace. In caso di accesso attraverso la vena succlavia eseguire un controllo fluroscopico della cupola pleurica a fine procedura. Andranno evitati esami diagnostici post-impianto non strettamente necessari (es. Rx torace, se non in presenza di segni clinici di pneumotorace), da effettuarsi comunque in ambiente adeguatamente protetto oppure a letto del paziente con apparecchio portatile in base alle direttive aziendali e alle problematiche cliniche.

•Il posizionamento del PM temporaneo va evitato per quanto possibile, privilegiando la gestione farmacologica, il pacing transtoracico esterno nei pazienti sedati e l’impianto di dispositivo permanente in presenza di scarse probabilità di ripristino di ritmo spontaneo in breve tempo. Solo se estremamente necessaria, per la stimolazione transvenosa temporanea, andrebbero privilegiati gli elettrodi a palloncino, che non necessitano di guida fluoroscopica e possono essere posizionati a letto del paziente. L’eventuale posizionamento o la rimozione degli elettrodi per la stimolazione temporanea in sala operatoria verranno eseguiti seguendo lo stesso protocollo suggerito per gli altri interventi di elettrofisiologia.

•Al fine di minimizzare continui accessi per i controlli della ferita chirurgica, è da preferire l’utilizzo di suture intradermiche con punti interamente riassorbibili. La rimozione delle suture o dei punti metallici (ove utilizzati) sarà effettuata per i pazienti COVID-19 dopo almeno 15 giorni dalla negativizzazione del tampone.

•Per lo stesso motivo verrà programmato il minor numero possibile di controlli post-impianto in ospedale per tutta la durata della pandemia da coronavirus.

•Le procedure per pazienti COVID-19 o sospetti tali verranno eseguite in sala operatoria a tal scopo predisposta, dove preventivamente deve essere stato posizionato tutto il materiale necessario e che dovrà essere stata preventivamente svuotata di tutto il materiale non indispensabile all’esecuzione in sicurezza della procedura di elettrostimolazione/elettrofisiologia.

•È auspicabile la presenza di un osservatore durante le procedure di vestizione/svestizione per recitazione del protocollo e monitoraggio visivo di possibile contaminazione. In questo senso si ritiene opportuno esortare il team a eseguire un briefing preventivo con il personale coinvolto al fine di minimizzare gli errori periprocedurali durante le manovre di svestizione/decontaminazione.

Allestimento sale per paziente COVID-19 positivo e/o sospetto COVID-19

Materiale da posizionare all’interno della sala

•Vanno rimossi tutti i carrelli porta materiali e le apparecchiature non necessarie.

•Vanno lasciate in sede le strumentazioni* che verranno o potrebbero essere utilizzate durante la procedura: analizzatore del sistema di stimolazione, elettrobisturi, defibrillatore esterno per le procedure di elettrostimolazione, ablatore, sistema di mappaggio, defibrillatore esterno, ecocardiografo ed eventualmente programmatore.

•Devono essere inoltre presenti* in sala: il carrello di emergenza, il carrello dei farmaci e il carrello ad uso esclusivo per emergenza anestesiologica COVID-19.

•Per tutte le procedure il materiale (cateteri, introduttori, materiale chirurgico, ecc.) va preparato prima e nulla può entrare in sala durante le procedure.

•Il personale non strettamente necessario (tecnici, altri medici/infermieri) rimangono fuori dalla Sala (se disponibile, all’interno della sala Controllo in contatto mediante interfono).

•La programmazione del dispositivo (ancora confezionato) va eseguita prima dell’impianto. Nei pazienti con dispositivo già impiantato l’interrogazione/riprogrammazione va eseguita in sala posizionando la testina del programmatore (adeguatamente isolata) sul paziente per il tempo minimo necessario (utilizzare programmazione wireless se disponibile).

•Devono essere disponibili almeno 4 contenitori per smaltimento rifiuti speciali (sacco giallo) che conterranno tutti i rifiuti ad eccezione della biancheria degli operatori.

N.B.: tutto il predetto materiale di sala ed elettromedicale contrassegnato con *, andrà ricoperto con pellicola o nylon monouso da rimuovere dopo la svestizione degli operatori a fine intervento e per ciascun intervento.

Materiale da posizionare esternamente alla sala

•Almeno 2 contenitori per smaltimento rifiuti contaminati (con sacco giallo).

•Almeno 1 contenitore per eventuali divise da sterilizzare.

•Divise, calzari e DPI adeguati, monouso.

Preparazione della sala prima della procedura

•Accensione sala.

•Controllo check-list materiali di sala.

•Controllo integrità DPI.

•Attivazione dell’interfono sala - sala controllo (ove possibile).

•Preparazione materiale previsto per l’impianto.

•Predisposizione di multipli paia di guanti sterili (misura + misura e 1/2) per gli operatori presenti.

•Predisposizione tavolo sterile e contenitori kit set chirurgici.

Vestizione del personale (prima dell’arrivo del paziente)

Fare riferimento alle procedure aziendali previste.

Svestizione del personale (dopo che il paziente è uscito dalla sala)

Fare riferimento alle procedure aziendali previste.

Personale di supporto (considerare solo quello minimamente indispensabile)

•Vestizione analoga agli operatori.

•Posiziona il paziente sul letto operatorio con l’ausilio dell’infermiere (vestizione completa tranne il camice sterile).

•Prima della procedura e in caso di contatto dovrà sostituire il guanto esterno con uno nuovo prima di prendere qualsiasi oggetto da scaffali o cassetti.

•Non esegue e non trasporta prelievi ematici (verranno eseguiti in reparto/terapia intensiva).

•Deve limitare al massimo il contatto con le superfici all’interno della sala.

Team anestesiologico

L’anestesista di supporto, per le procedure e/o le condizioni cliniche che lo richiedono, deve disporre di DPI propri che verranno smaltiti, a fine intervento, all’interno della sala dopo l’uscita del paziente.

Specialisti dell’azienda elettromedicale

Fermo restando la richiamata raccomandazione di minimizzare al massimo il numero di componenti dell’equipe operatoria presente in sala, lo Specialista certificato, dell’azienda elettromedicale di riferimento del dispositivo da impiantare o del sistema di ablazione da utilizzare, può essere autorizzato ad assistere alla procedura in base alle regole aziendali del singolo Centro. Egli dovrà essere sottoposto allo stesso pre-triage COVID-19 e misurazione della temperatura corporea all’ingresso in ospedale e dovrà autocertificare di non essere in quarantena o di essere stato in contatto con soggetto accertato COVID-19. Lo Specialista, in ogni caso, dovrà rimanere sempre nella Sala Controllo, o antisala, e non entrare per nessun motivo a contatto con il paziente. Inoltre, nel caso in cui la sala fosse equipaggiata con idonee connessioni web, l’eventuale interazione con lo Specialista potrebbe avvenire in modalità remota attraverso l’uso di schermi digitali o tablet.

Paziente

•Deve indossare sempre la mascherina chirurgica, anche sopra i dispositivi (maschera/occhialini) di erogazione dell’ossigeno.

•Fornisce il consenso o il dissenso informato testimoniato alla procedura solo verbalmente, per lo stato di necessità, in presenza del medico e dell’infermiere. Il medico avrà cura di riportare tale consenso in cartella clinica, sottoscritto insieme all’infermiere che testimonia la correttezza dell’assenso o del dissenso.

Fine procedura

•A fine procedura l’infermiere di sala e/o il Coordinatore Infermieristico avverte il personale addetto alla sanificazione (sala + tragitto).

•La sala va lasciata con la porta chiusa per 1 h prima di procedere alla sanificazione.

•Dentro la sala vanno sanificati tutti i dispositivi riutilizzabili (camici di piombo, occhiali, visiere) appoggiati sul tavolo operatorio o sul carrello.

•Il materiale presente sul carrello farmaci va tutto eliminato e smaltito secondo procedura aziendale.

•Il riallestimento della sala andrà eseguito nel primo tempo utile a seguire, seguendo l’apposita check-list.

Controllo ambulatoriale dei portatori di pacemaker/defibrillatore

Anche per le visite ambulatoriali in favore dei pazienti portatori di dispositivi impiantabili (PM, ICD e loop recorder) vale la regola di valutare l’indifferibilità della prestazione, nell’ottica di minimizzare tutti i contatti non necessari al fine di evitare la diffusione del virus tra la popolazione generale.

Vi è comune accordo, tra le maggiori società scientifiche cardiologiche nazionali e internazionali, a privilegiare il controllo remoto dei dispositivi e di facilitare la diffusione di “lettori/trasmettitori” anche per i pazienti sprovvisti. Infatti molte aziende elettromedicali del settore stanno provvedendo all’invio dei dispositivi di controllo remoto a casa dei pazienti che li richiedono.

I pazienti sprovvisti di tali dispositivi di telemonitoraggio vanno invece distinti in soggetti a rischio basso, intermedio e alto.

Tra quelli a basso rischio vi sono quelli con con adeguata longevità della batteria, quelli non PM-dipendenti e i pazienti portatori di ICD in prevenzione primaria che non manifestano sintomi di scompenso cardiaco o aritmie complesse.

I pazienti a rischio intermedio (es. pazienti non PM-dipendenti che siano in prossimità del periodo di scarica del generatore) e/o i pazienti portatori di ICD paucisintomatici per aritmie devono essere seguiti con approccio individualizzato basato su un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio.

Il gruppo ad alto rischio include, non esaustivamente e comunque secondo giudizio del Cardiologo che li ha in cura:

–pazienti PM-dipendenti in fase di prossimità di scarica della batteria del generatore

–pazienti con ICD e recenti sincopi o che hanno ricevuto erogazione di shock elettrico

–pazienti in cui l’ICD emette alert sonoro

–pazienti in cui si sospetti un malfunzionamento del dispositivo

–pazienti con sospetta o accertata infezione del dispositivo

–pazienti portatori di dispositivi prossimi alla scadenza della garanzia dichiarata dal costruttore.

Questo gruppo di pazienti dovrebbe essere valutato tradizionalmente seguendo i protocolli in uso, seguendo le raccomandazioni già enunciate per l’approccio con paziente con tampone negativo, sospetto COVID o tampone positivo.

Aritmie cardiache e COVID-19

Le aritmie cardiache sono una comune evenienza descritta nei pazienti COVID-19. Alcune associazioni di farmaci per il trattamento avanzato di questi pazienti (idrossiclorochina + azitromicina + lopinavir [o ritonavir]) possono determinare allungamento patologico dell’intervallo QTc (QT corretto) e determinare anche severe bradi- e tachiaritmie che necessitano di stretto monitoraggio elettrocardiografico, meglio se telemetrico (ove possibile).

Esistono alcuni fattori di rischio che predispongono alle aritmie da farmaci; la Tabella 2 elenca quelli maggiormente coinvolti.

In quest’ottica il superamento di un intervallo QTc >550 ms deve guidare il clinico a riconsiderare la combinazione della terapia associativa anti-COVID somministrata, al fine di evitare aritmie ventricolari maligne.

Test e procedure potenzialmente differibili

La Tabella 3 elenca i principali test e le procedure potenzialmente differibili durante il periodo dell’emergenza pandemica COVID. In ogni caso la scelta di differire procedure e/o test di elettrofisiologia/elettrostimolazione/aritmologia clinica è sempre da effettuare dopo rigorosa valutazione del quadro clinico del singolo paziente e previa attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio tra l’obiettivo diagnostico-terapeutico da raggiungere e il pericolo di diffusione del contagio virale da COVID-19 per lo stesso paziente e per il team sanitario.

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