Angiopatia amiloide cerebrale e fibrillazione atriale: un pericoloso connubio

Angiopatia amiloide cerebrale e fibrillazione atriale:
un pericoloso connubio

Pierluigi Merella1, Gianluca Deiana2, Paola Chessa3, Giovanni Lorenzoni1, Elsa Ukkola Pons4,
Alessandro P. Delitala5, Gavino Casu1

1U.O.C. Cardiologia, ATS Sardegna, Ospedale San Francesco, Nuoro

2U.O.C. Neurologia e Stroke Unit, ATS Sardegna, Ospedale San Francesco, Nuoro

3Servizio di Farmacia Ospedaliera, A.O. Brotzu, Cagliari

4Service de Radiologie, Hôpital d’Instruction des Armées, Percy, Parigi

5Istituto di Clinica Medica, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Sassari, Sassari

Intracranial hemorrhage (ICH) is the major complication of oral anticoagulant therapy. Cerebral amyloid angiopathy (CAA) is an age-related disease characterized by the pathological deposition of β-amyloid protein in leptomeningeal and cortical cerebral vessels. Such vascular alterations expose to the risk of spontaneous vascular rupture. The main clinical manifestations are represented by ICH, cognitive decline and transient focal neurological episodes (TFNE). In the patient subgroup with TFNE, a misdiagnosis with transient ischemic attack may have catastrophic consequences, resulting in a significant increase in the risk of spontaneous ICH within weeks after clinical onset, with potentially devastating consequences if anticoagulant therapy is started.

The prevention of bleeding complications related to CAA is based on disease knowledge. This is particularly relevant because non-pharmacological treatment options, including percutaneous left atrial appendage occlusion, are emerging as an alternative to traditional anticoagulant therapies in patients at high bleeding risk.

Key words. Atrial fibrillation; Cerebral amyloid angiopathy; Intracranial hemorrhage; Left atrial appendage occlusion; Oral anticoagulant therapy.

CHIAVE DI LETTURA

Ragionevoli certezze. La fibrillazione atriale (FA) non valvolare rappresenta la più comune aritmia cardiaca dell’adulto ed è responsabile del 30% di tutte le forme di ictus ischemico. La profilassi delle complicanze tromboemboliche legate alla FA si basa conseguentemente sulla terapia anticoagulante orale (TAO). Essendo l’emorragia intracranica la più temibile delle complicanze legate alla TAO, la scelta del trattamento antitrombotico deve soppesare sia il rischio di ictus tromboembolico, la principale complicanza della FA non trattata, che il rischio di emorragia cerebrale.

Aspetti controversi. Nonostante la predizione del rischio emorragico si fondi sull’utilizzo degli score di rischio emorragico, questi non prendono in considerazione specifiche situazioni, quale ad esempio l’angiopatia amiloide cerebrale.
Questa è una patologia età-correlata, generalmente poco nota a cardiologi e internisti, che espone a un aumentato rischio di emorragia intracranica, sia spontanea che legata alla TAO. Nonostante l’avvento della risonanza magnetica abbia permesso di riscontrare un numero crescente di pazienti in fase preclinica, l’assenza di dati clinici derivanti da studi randomizzati è alla base della sostanziale genericità delle raccomandazioni delle società scientifiche.

Prospettive. Una maggior conoscenza della patologia permetterebbe l’individuazione di una quota crescente di pazienti. Questo è particolarmente rilevante nei pazienti con angiopatia amiloide che presentino le stigmate di un aumentato rischio emorragico. Per questi pazienti l’opzione della chiusura percutanea dell’auricola sinistra rappresenta una valida alternativa alle tradizionali strategie di terapia anticoagulante.

INTRODUZIONE

La fibrillazione atriale (FA) non valvolare rappresenta la più comune aritmia cardiaca dell’adulto e la sua prevalenza è in continuo aumento come conseguenza dell’invecchiamento della popolazione1. Il rischio di sviluppare FA durante la vita è stimato attorno al 15%2.

La FA è responsabile del 30% di tutte le forme di ictus ischemico3 e il trattamento principale è di conseguenza rappresentato dalla terapia anticoagulante orale (TAO). Gli antagonisti della vitamina K (AVK) hanno chiaramente mostrato il potenziale di ridurre il rischio di ictus ischemico del 62%, ma a scapito di un incremento delle complicanze emorragiche, con tassi di prevalenza variabili dall’1.2% al 3.4% per anno4. Nell’ultimo decennio, alla tradizionale terapia anticoagulante con AVK, si sono associati gli anticoagulanti orali diretti (DOAC), che hanno mostrato efficacia comparabile, con un minor rischio di complicanze emorragiche cerebrali5-8.

La scelta del trattamento antitrombotico deve quindi soppesare sia il rischio di ictus, la principale complicanza della FA non trattata, che il rischio di emorragia cerebrale, la più temibile delle complicanze della TAO.

Le linee guida europee raccomandano la TAO nei pazienti di sesso maschile con CHA2DS2-VASc score ≥2 e di sesso femminile con un CHA2DS2-VASc score ≥33. Lo score HAS-BLED3 è il più utilizzato degli score di rischio emorragico. Un punteggio ≥3 identifica i pazienti con un aumentato rischio di emorragia, sebbene non rappresenti un criterio di esclusione dalla TAO3. Purtroppo, gli score di rischio emorragico non prendono in considerazione specifiche situazioni cliniche, quale l’angiopatia amiloide cerebrale (CAA). Questa condizione, poco conosciuta dai cardiologi, rappresenta uno dei principali fattori di rischio per emorragia cerebrale sia spontanea che correlata alla TAO nel paziente anziano. Per queste motivazioni, quando riscontrata, è generalmente una chiara controindicazione alla prescrizione della TAO3 e indicherebbe il ricorso a strategie alternative alla terapia farmacologica9.

Una maggior conoscenza e attenzione alla CAA da parte della comunità scientifica, favorendo il riconoscimento precoce dei pazienti affetti, ne migliorerebbe il management qualora si riscontri una concomitante FA, attualmente la più comune tra le indicazioni alla TAO a lungo termine.

L’ANGIOPATIA AMILOIDE CEREBRALE

Epidemiologia

La CAA è una patologia età-correlata che si presenta il più delle volte in forma sporadica. Per quanto generalmente misconosciuta, segni radiologici di malattia sono riscontrati casualmente nel 16% dei pazienti anziani asintomatici in sequenze in eco di gradiente alla risonanza magnetica (RM) (dette anche T2* o gradient-recalled echo imaging) e in sequenze di suscettibilità magnetica (SWI)10. Studi autoptici hanno ritrovato una prevalenza di circa il 5-9% in pazienti tra 60 e 69 anni, e di circa il 43-58% in pazienti oltre i 90 anni10. Autopsie di malati di Alzheimer hanno evidenziato segni di CAA nel 90% dei casi. Questa quota è elevata (20-40%) anche in pazienti anziani non affetti da demenza11. Sporadicamente sono state descritte forme familiari autosomiche dominanti limitate a pochi nuclei familiari11,12. Importante sottolineare che la CAA non è abitualmente associata all’amiloidosi sistemica.

Aspetti anatomo-patologici

La CAA è caratterizzata dalla deposizione patologica di proteina β-amiloide nella tunica media e avventizia dei vasi leptomeningei e corticali cerebrali13. Tale anomalia è in relazione con la necrosi fibrinoide dei vasi interessati, clivaggio tra media ed intima e formazione di microaneurismi14. Le alterazioni vascolari espongono a rischi di rottura spontanea, che avviene generalmente in pazienti normotesi e anziani15 con formazione di microsanguinamenti sottocorticali, emorragie lobari, siderosi marginale15. Infine, sono descritti quadri con leucoencefalopatia vascolare cronica a prevalente localizzazione in sede posteriore periventricolare, con infarti lacunari ed idrocefalo associato alle anomalie emorragiche16.

Fattori di rischio

L’invecchiamento e la malattia di Alzheimer (AD) sono definiti fattori di rischio per la CAA17.

Familiarità e genetica: in aggiunta ai drammatici casi ereditari di CAA/AD18, il gene codificante per l’apolipoproteina E (ApoE) è stato riportato essere un fattore di rischio per i casi sporadici sia di CAA che di AD. In particolare, i portatori dell’allele ε4 e dell’allele ε2 presentano il rischio maggiore. Infatti, i portatori del genotipo ApoE ε2/ε4 presentano il maggiore rischio di recidiva emorragica nei sopravvissuti ad emorragia lobare18. Altri geni implicati sono rappresentati dal transforming growth factor-β1, dalla presenilina 1, dall’α1-antichimotripsina, dalla neprilisina, dalla low density lipoprotein receptor-related protein e dall’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE)17.

Esistono anche fattori di rischio non genetici. È stato riportato che la prevalenza di ipertensione è molto più alta nei pazienti affetti da CAA. L’ipertensione potrebbe contribuire alla progressione della vasculopatia legata alla CAA ed in particolare alla necrosi fibrinoide, che è fortemente associata allo sviluppo di emorragia intracranica (ICH)19. D’altro canto, l’ipertensione arteriosa ha un ruolo ben definito anche come fattore scatenante delle sindromi cliniche associate a CAA20.

Presentazione clinica

La CAA tende a decorrere asintomatica per diversi anni. Quando clinicamente manifesta, le principali manifestazioni sono rappresentate dall’emorragia cerebrale lobare, dal declino cognitivo e dai spesso fuorvianti episodi simili ad un attacco ischemico transitorio (Tabella 1).

Le emorragie cerebrali acute lobari spontanee, sono spesso accompagnate da cefalea, segni neurologici focali, crisi epilettiche o alterazioni dello stato di coscienza21. Emorragie subdurali spontanee non sono generalmente descritte come strettamente legate alle alterazioni vascolari. Possono essere osservate come risultante post-traumatico in pazienti con inficiamento dell’equilibrio e deambulazione.

Il declino cognitivo ha tre presentazioni:

1. graduale: come risultato della leucoencefalopatia ischemica cronica, delle microemorragie lobari, delle lacune lobari16,22; può sovrapporsi a una AD23;

2. “a scalini”: generalmente secondaria ad emorragie lobari ricorrenti23; 

3. rapidamente progressiva: può essere presente nelle forme infiammatorie23 dove si può associare a crisi epilettiche, cefalea e a deficit neurologici transitori senza emorragie (Figura 1)14,24. 

Negli ultimi anni sono stati riportati con sempre maggior frequenza casi clinici la cui manifestazione principale è rappresentata da episodi neurologici focali transitori (transient focal neurological episodes, TFNE), spesso associati ad emorragie subaracnoidee della convessità emisferica cerebrale ma non solo, detti anche “amyloid spells”15,23,25. Questi eventi sono descritti come episodi ricorrenti, stereotipati, di deficit neurologici focali sensitivi, visivi, motori o fasici, la cui diagnosi differenziale è con un attacco ischemico transitorio con il quale possono essere confusi23,26. I TFNE sono ancora più evidenti quando la siderosi marginale o un’emorragia subaracnoidea corticale sono localizzate nel solco centrale di Rolando27, che è in stretta relazione anatomica con la corteccia primaria sensitiva e motoria23. I TFNE insorgono generalmente in pazienti senza deficit cognitivi preesistenti28 (Figura 2).

Infine, particolari forme si associano ad un’intensa reazione infiammatoria cerebrale focale, chiamata “CAA-related inflammation”, caratterizzata da edema vasogenico pseudo-tumorale15 o alterazioni vascolari pseudo-arteritiche note con il nome di angioite infiammatoria legata alla β-amiloide14,24.

Criteri diagnostici

La diagnosi di certezza di CAA è autoptica; nonostante questo, una serie di criteri son stati validati e assistono il clinico nella diagnosi. I criteri di Boston22 e i nuovi criteri modificati di Boston29 (Figura 3) sono una combinazione di elementi clinici, radiografici e patologici che vengono utilizzati per valutare la probabilità di CAA (Figura 1). Questi criteri richiedono che sia­no disponibili dati bioptici e/o di RM cerebrale22,29. Nel 2018 sono stati proposti i criteri di Edimburgo, che possono essere utilizzati, specialmente per i pazienti con ICH lobare, senza RM30 . Questi ultimi necessitano tuttavia di validazione su larga scala. Da notare infine come la CAA è associata ad ICH lobare, ma non ad ICH profonda cerebrale o cerebellare, che invece risulta tipica della microangiopatia ipertensiva31.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale radiologica, in particolare delle microemorragie cerebrali, comprende:

• microangiopatia ipertensiva: le emorragie, comprese le microemorragie, sono localizzate tipicamente nei gangli della base, nel ponte e nel cervelletto; non si associa ad emorragia subaracnoidea o siderosi superficiale;

• cavernomatosi multipla: le lesioni hanno distribuzione e dimensioni casuali, sebbene le malformazioni cavernose di tipo IV (della classificazione Zabramski) non siano distinguibili dalle microemorragie cerebrali correlate alla CAA. Spesso le lesioni hanno il classico aspetto a popcorn;

• metastasi emorragiche (per esempio da melanoma): le lesioni hanno una dimensione variabile e spesso possono essere più grandi delle microemorragie. Presentano il potenziamento del segnale dopo somministrazione di mezzo di contrasto;

• danno assonale diffuso nel trauma cranico: le lesioni si localizzano tipicamente nella giunzione della sostanza grigio-bianca, nel corpo calloso e, nei casi più gravi, nel tronco cerebrale;

• neurocisticercosi: componente nodulare calcifica visibile su tomografia computerizzata (TC) o RM in SWI; distribuzione casuale;

• sindrome da embolia grassa: modello di distribuzione “starfield”. Le lesioni mostrano anche una diffusione limitata nelle sequenze RM di diffusione e sono generalmente visibili in altre sequenze RM;

• vasculopatia indotta da radiazioni: i focolai microemorragici hanno un aspetto molto simile, ma con una distribuzione limitata al campo di trattamento.

Tutte le diagnosi menzionate sono generalmente agevoli da escludere sulla base di un’attenta ricostruzione della storia clinica e di una corretta lettura delle neuroimmagini.

Implicazioni di una mancata diagnosi

La CCA è una patologia frequente nell’anziano ma subdola, essendo spesso sottodiagnosticata nelle fasi subcliniche e nelle sue presentazioni atipiche. In caso di classica emorragia lobare, il sospetto diagnostico può essere facilmente posto sulla base della localizzazione dell’ematoma. Le maggiori difficoltà diagnostiche riguardano invece le presentazioni aspecifiche con decadimento cognitivo (alle volte inquadrate genericamente come demenze ad eziologia “vascolare” o “degenerativa”) e i TFNE (Figure 1 e 2). Le numerose e recenti osservazioni su questi ultimi sono allarmanti20,32. I pazienti infatti possono presentarsi al clinico con sintomi mimanti un TIA e spesso, per effetto dell’età, presentano ulteriori comorbilità confondenti (FA, aterosclerosi dei tronchi sovra-aortici, ipertensione arteriosa, diabete mellito). Purtroppo nei pazienti con TNFE, la CAA viene solitamente ignorata come possibile causa. Questo perché la maggior parte dei pazienti appartenenti a questo sottogruppo non presentano declino cognitivo e per effetto delle comorbilità vascolari. Inoltre, la maggior parte degli esami strumentali eseguiti nel sospetto di un TIA (ECG, TC cranio con o senza contrasto ed eco-Doppler dei tronchi sovra-aortici) non ha nessuna sensibilità nel rilevare le alterazioni strutturali patognomiche di CAA. In particolare, la TC cranio (con o senza contrasto) è decisamente meno sensibile nel rilevare gli elementi tipici della CAA, come i microsanguinamenti sottocorticali, la siderosi marginale, gli esiti cronici di emosiderina33. Inoltre, l’emorragia subaracnoidea del solco centrale è visibile alla TC generalmente solo nelle prime giornate dalla sua apparizione. Per contro, la RM encefalo, con le sequenze SWI e T2*, è estremamente sensibile e specifica33. Infine la leucoencefalopatia e gli esiti lacunari che sono evidenziabili con entrambe le metodiche non sono elementi discriminanti in quanto presenti anche in altre condizioni (come ad esempio nella malattia dei piccoli vasi non legata alla CAA).

Nel sottogruppo dei pazienti con TFNE in cui sia presente una concomitante FA, un’errata diagnosi può avere delle conseguenze catastrofiche (Figura 2). Infatti, diversi studi suggeriscono un significativo aumento del rischio di ICH spontanea entro settimane o mesi dall’esordio clinico20, con conseguenze potenzialmente devastanti qualora una terapia anticoagulante venga avviata.

Anche nei pazienti con pregressa emorragia lobare atraumatica (generalmente legata a CAA) il rischio di recidiva emorragica spontanea appare particolarmente elevato34 e tale rischio diviene proibitivo nei pazienti esposti alla TAO35. Questo rischio appare aumentato anche nei pazienti che vengono avviati alla terapia antipiastrinica36,37. Nonostante la diagnosi di CAA rappresenti una controindicazione alla TAO, i comuni score di rischio emorragico utilizzati per la prescrizione delle terapie anticoagulanti non tengono conto di tale condizione e le attuali raccomandazioni non consigliano la sua ricerca sistematica, portando potenzialmente ad una generale sottostima del rischio emorragico nel paziente anziano.

Quando sospettare l’angiopatia amiloide cerebrale?

In rapporto ai criteri di Boston rivisti (Figura 3), la CAA dovrebbe essere sospettata in pazienti con età >55 anni e storia di emorragia lobare unica o ricorrente e/o siderosi marginale. Elementi di prudenza dovrebbero inoltre riguardare i pazienti con declino cognitivo o demenza. Il sospetto per TFNE dovrebbe sorgere in caso di sintomi neurologici deficitari ricorrenti, stereotipati, ed eventuali componenti epilettiche. Dal punto di vista neuroradiologico è opportuno rimarcare l’associazione della CAA con microsanguinamenti sottocorticali, siderosi marginale, emorragia subaracnoidea della convessità, emorragie lobari (Figure 1 e 2), mentre la leucoencefalopatia vascolare resta un elemento descritto ma aspecifico. Il corretto inquadramento necessita di escludere tutte le condizioni che possono essere associate a microsanguinamenti cerebrali. Qualora sulla base degli aspetti clinici citati emergessero elementi di sospetto, sarebbe raccomandato un approfondimento con esame RM completato da sequenze T2* e/o SWI interpretato da personale con specifica formazione neuroradiologica.

Trattamento e prognosi

Attualmente non sono disponibili trattamenti che modifichino in senso positivo l’andamento della malattia. Tuttavia, è largamente riportato come farmaci antipiastrinici, anticoagulanti o trombolitici in pazienti con CAA aumentino il rischio di emorragie cerebrali disabilitanti38. Proprio i TFNE sembrano legati a un marcato aumento del rischio emorragico spontaneo a breve termine ma uno stretto controllo pressorio potrebbe ridurre il rischio emorragico20.

ANGIOPATIA AMILOIDE CEREBRALE E FIBRILLAZIONE ATRIALE: OPZIONI TERAPEUTICHE

Prevenzione delle complicanze emorragiche

Essendo il rischio cardioembolico legato all’età, la maggior parte dei pazienti con FA di età >65 anni avrà indicazione alla TAO. Con l’invecchiamento della popolazione, la probabilità di incontrare un paziente affetto da CAA e FA aumenta, essendo entrambe le patologie ad elevata prevalenza. Di conseguenza anche il rischio di ICH aumenta in maniera esponenziale con l’età, in particolare nei pazienti con pregressa emorragia atraumatica in sede lobare34,39-41 . In presenza di CAA, questo rischio è incrementato dalle terapie anticoagulanti35. Qualora sia presente una condizione di declino cognitivo, un episodio clinico sospetto per “TIA-like” o vi sia in anamnesi una pregressa emorragia cerebrale in assenza di informazioni neuroradiologiche, è opportuna la prescrizione della RM cerebrale prima di avviare la terapia anticoagulante42.

Per quanto riguarda invece i pazienti che non abbiano avuto pregressi eventi emorragici cerebrali o che non presentino un sospetto clinico di CAA, non vi sono dati a supporto dell’utilizzo routinario della RM cerebrale quale strumento di screening.

Nei pazienti che hanno sviluppato un’emorragia cerebrale e hanno una coesistenza di FA e CAA, il rischio di ictus ischemico va necessariamente rapportato con quello che è il rischio di recidiva emorragica (Figura 4), il quale sarebbe ovviamente incrementato dall’avvio o dalla ripresa della TAO43,44.

Le linee guida europee sulla gestione della terapia anticoagulante nel paziente affetto da FA raccomandano di evitare la TAO nei pazienti con pregressa emorragia lobare e CAA probabile o definita3. Stesse raccomandazioni sono riportate anche dalle linee guida SPREAD45.

Queste raccomandazioni derivano principalmente da dati sull’utilizzo del warfarin nei pazienti con pregressa ICH. Dati da cui risultava evidente come la ripresa della TAO avesse dei rischi generalmente superiori ai benefici, in particolare nei pazienti con pregressa emorragia in sede lobare40.

A conferma della rilevanza della localizzazione del sanguinamento cerebrale, una revisione sistematica mostrava come il rischio di recidiva emorragica fosse tra il 2.5% e il 28% per le pregresse emorragie lobari in confronto alle emorragie non lobari, le quali si aggiravano tra l’1.3% e il 10.6%44.

Tralasciando il caso dei pazienti affetti da CAA con pregressa ICH, in cui è abbastanza ovvio il rischio di un avvio o ripresa delle terapie antitrombotiche, la presenza dei microsanguinamenti cerebrali e la loro quantificazione risulta particolarmente preziosa. Infatti, all’aumentare del numero di microsanguinamenti aumenta il rischio di eventi emorragici maggiori. Un numero di microsanguinamenti cerebrali >5 è associato ad un rapporto rischi/benefici sfavorevole all’utilizzo delle terapie antitrombotiche e in questi pazienti dovrebbe essere presa in considerazione la sospensione di tali terapie37.

Il ruolo degli anticoagulanti orali diretti

I DOAC hanno mostrato un favorevole rapporto rischio/beneficio rispetto agli AVK. Infatti, pur avendo un’efficacia sostanzialmente sovrapponibile nella prevenzione degli eventi cardioembolici, hanno da subito presentato un tasso inferiore di complicanze emorragiche5-8, con una significativa riduzione soprattutto dell’incidenza di ICH46. Per queste ragioni, nei pazienti nei quali esista una condizione di rischio aumentato per ICH e in assenza di ulteriori alternative, i DOAC dovrebbero rappresentare la scelta preferenziale (Figura 4)46. Nonostante ciò, numerose perplessità rimangono a riguardo, soprattutto quando ulteriori opzioni non farmacologiche sembrano fornire una valida risposta a tale bisogno clinico.

Chiusura percutanea dell’auricola sinistra

La chiusura percutanea dell’auricola sinistra (LAAO) è un’alternativa per i pazienti con FA che presentino una controindicazione alla TAO a lungo termine3,47-49. La LAAO ha mostrato di essere un’opzione valida nei pazienti con FA ad elevato rischio tromboembolico e rischio emorragico proibitivo50. Appare evidente come il paziente affetto da CAA clinicamente manifesta e FA rappresenti uno dei candidati ideali alla LAAO, avendo di frequente una controindicazione assoluta alle terapie anticoagulanti49,51.

Sebbene non esistano studi randomizzati, son presenti dati confortanti sul rapporto rischio/beneficio della LAAO nei pazienti con pregressa ICH52-54, in particolare se affetti da CAA. Renou et al.52 hanno studiato la fattibilità della LAAO in un gruppo di pazienti con FA e pregressa ICH. In questo studio prospettico, in cui il 54% dei pazienti presentava una diagnosi di CAA probabile o possibile, veniva dimostrata la sicurezza e l’efficacia della LAAO seguita dalla somministrazione di un singolo farmaco antipiastrinico. Si osservava infatti una significativa riduzione del rischio relativo di eventi emorragici rispetto all’atteso.

Una delle problematiche principali nei pazienti avviati alla LAAO appare essere l’ottimale strategia antitrombotica a seguito dell’impianto del dispositivo. Sebbene inizialmente la LAAO fosse seguita da un breve ciclo di terapia anticoagulante, nel corso degli anni l’orientamento è ampiamente mutato, avviandosi verso un approccio “sartoriale”, incentrato sulle peculiarità del paziente e sulla valutazione complessiva delle sue caratteristiche49. Questo approccio trae fondamento da evidenze sperimentali che dimostrano come dopo circa 3 mesi la superficie del dispositivo sia ampiamente riendotelizzata55. Sulla scorta di queste osservazioni derivanti dalla pratica clinica, nel recente studio EWOLUTION il 6% dei pazienti non ha ricevuto terapia antipiastrinica, mentre il 7% ha ricevuto un singolo farmaco antipiastrinico56. Di conseguenza, nell’ultimo decennio è aumentato il ricorso a strategie farmacologiche alternative, quali la riduzione della durata della duplice terapia antiaggregante, l’utilizzo crescente della singola terapia antiaggregante e, nei pazienti con rischio emorragico proibitivo, la non prescrizione della terapia antipiastrinica.

CONCLUSIONI

Negli ultimi anni numerosi studi clinici hanno permesso di comprendere meglio la fisiopatologia e la storia naturale della CAA, che si è rivelata essere una delle principali cause di ICH spontanea.

La prevenzione delle complicanze emorragiche legate al pericoloso connubio tra CAA e FA si fonda, in primis, sulla conoscenza della patologia e delle sue manifestazioni. L’utilizzo della RM in pazienti ad alto rischio per CAA permette di scegliere il trattamento con il miglior profilo di sicurezza. Questa valutazione è diventata ancor più rilevante, dal momento che sono disponibili terapie non farmacologiche, quali la LAAO.

Per arrivare a questi risultati l’esperienza del nostro Centro raccomanda un approccio disciplinare e la discussione rigorosa dei casi più complessi.

RIASSUNTO

La principale complicanza della terapia anticoagulante orale, fondamento della profilassi tromboembolica in corso di fibrillazione atriale (FA), è rappresentata dall’emorragia intracranica (ICH). L’angiopatia amiloide cerebrale (CAA) è una patologia età-correlata che si caratterizza per la deposizione patologica di proteina β-amiloide nella tunica media e avventizia dei vasi leptomeningei e corticali cerebrali. Tali alterazioni vascolari espongono al rischio di rottura vascolare spontanea. La CAA tende a decorrere asintomatica per diversi anni. Le principali manifestazioni sono rappresentate dall’ICH, dal declino cognitivo e dai fuorvianti fenomeni neurologici focali transitori (TFNE). Questi ultimi infatti si presentano al clinico con sintomi che possono mimare un attacco ischemico transitorio. Nel sottogruppo dei pazienti con TFNE e nei quali sia presente una concomitante FA, un’errata diagnosi può avere delle conseguenze catastrofiche. Infatti, vi è un significativo aumento del rischio di ICH spontanea entro settimane dall’esordio clinico, con conseguenze potenzialmente devastanti qualora una terapia anticoagulante venga avviata.

La prevenzione delle complicanze emorragiche legate al pericoloso connubio tra CAA e FA si fonda sulla conoscenza della patologia; questo aspetto è divenuto ancor più rilevante a seguito della diffusione di metodiche non farmacologiche, come la chiusura percutanea dell’auricola sinistra, quale alternativa alle tradizionali terapie anticoagulanti nei pazienti ad elevato rischio emorragico.

Parole chiave. Angiopatia amiloide cerebrale; Chiusura percutanea dell’auricola sinistra; Emorragia cerebrale; Fibrillazione atriale; Terapia anticoagulante orale.

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