TY  -  JOUR
AU  -  Alboni, Paolo
AU  -  Stucci, Nicola
AU  -  Zoli, Giorgio
T1  -  Emorragia gastrointestinale maggiore in corso di 
terapia anticoagulante nei pazienti con fibrillazione 
atriale: quando riprendere il trattamento?
PY  -  2019
Y1  -  2019-06-01
DO  -  10.1714/3165.31470
JO  -  Giornale Italiano di Cardiologia
JA  -  G Ital Cardiol
VL  -  20
IS  -  6
SP  -  367
EP  -  373
PB  -  Il Pensiero Scientifico Editore
SN  -  1972-6481
Y2  -  2026/05/22
UR  -  http://dx.doi.org/10.1714/3165.31470
N2  -  Nei pazienti con fibrillazione atriale (FA) in terapia anticoagulante orale (TAO), oltre la metà delle complicanze emorragiche si verificano nel tratto gastrointestinale (GI), con un’incidenza dell’1-4% per anno. Tale complicanza interessa prevalentemente soggetti anziani, spesso molto compromessi da un punto di vista clinico e la mortalità non è trascurabile variando nei diversi studi fra 4% e 15%. Lo scopo di questa rassegna è valutare l’utilità della ripresa della TAO dopo un’emorragia GI maggiore nei pazienti con FA. Abbiamo trovato nella letteratura quattro studi osservazionali, di cui tre con disegno retrospettivo, che hanno affrontato specificamente questo problema. In tali studi è stato utilizzato quasi esclusivamente il warfarin. La TAO veniva sospesa in tutti i pazienti all’inizio dell’emorragia GI; in circa la metà dei casi l’anticoagulante veniva poi ripristinato e nell’altra metà veniva sospeso definitivamente. I risultati di questi studi suggeriscono un beneficio della ripresa della TAO che riduceva l’incidenza degli eventi tromboembolici e della mortalità con un aumento solo modesto delle recidive emorragiche. Questi risultati, tuttavia, devono essere interpretati con molta cautela in quanto è estremamente probabile che la TAO sia stata ripristinata nei pazienti in buone condizioni cliniche – come suggerito dalla bassissima mortalità in corso di recidiva emorragica (0.7%) – e non in quelli con emorragie più gravi e/o molto compromessi da un punto di vista clinico. Per tale tipo di selezione dei pazienti non siamo in grado di definire il reale rischio emorragico legato alla ripresa della TAO dopo un’emorragia GI e ciò rappresenta un grosso limite nel processo decisionale; per acquisire tale conoscenza occorrono studi randomizzati. La valutazione sulla ripresa o meno della TAO deve essere fatta caso per caso da un team che includa il gastroenterologo (o chi gestisce la patologia GI) e il cardiologo. Aspetti clinici rilevanti come la sede e/o l’eziologia dell’emorragia GI, la severità dell’anemia e il valore dell’international normalized ratio (INR) all’inizio dell’emorragia non appaiono al momento di utilità nel “decision making”. I dati a disposizione suggeriscono che l’anticoagulante dovrebbe essere riproposto ad anziani “robusti” qualora sia stata identificata e trattata la sede del sanguinamento, mentre permangono molte perplessità sulla gestione dell’anziano “fragile” o molto compromesso da un punto di vista clinico. La letteratura non offre dati chiari su quando riprendere la TAO dopo un’emorragia GI. La valutazione deve essere fatta nel contesto clinico; tuttavia, un intervallo di tempo variabile fra 1 settimana ed 1 mese appare, di massima, adeguato. Sulla base di confronti indiretti, e pertanto con i limiti di tale tipo di valutazione, gli anticoagulanti più appropriati dopo un’emorragia GI appaiono il warfarin con uno stretto monitoraggio dell’INR, l’apixaban e l’edoxaban a basso dosaggio.
ER  -