Valutazione anatomica o ricerca di ischemia: quale esame non invasivo preferire?

Leonardo Bolognese, Matteo Rocco Reccia, Alessandra Sabini

RIASSUNTO: L’orientamento del clinico sull’approccio diagnostico nel paziente con malattia coronarica è andato modificandosi nel tempo man mano che la complessità delle correlazioni clinico-patologiche del processo aterosclerotico si è andata dispiegando. Il processo fisiopatologico che lega la presenza di una stenosi coronarica, la cascata ischemica e la prognosi nel singolo paziente è stato radicalmente rivalutato alla luce di molteplici linee di evidenza, non ultima quella prodotta dai risultati dei grandi studi randomizzati sulla rivascolarizzazione miocardica. Questi studi suggeriscono che l’ischemia, pur essendo un importante marker degli esiti cardiovascolari, non appare direttamente correlata ai meccanismi causali degli eventi acuti. Lo sviluppo della valutazione anatomica mediante la tomografia computerizzata coronarica ha fornito nuove informazioni sui mecanismi biologici che legano la placca coronarica con gli eventi avversi cardiovascolari spostando l’attenzione dalla lesione critica circoscritta al carico aterosclerotico globale. L’approccio funzionale e quello anatomico forniscono informazioni complementari: i test provocativi di ischemia per immagine continuano a rappresentare la guida dell’algoritmo decisionale per la rivascolarizzazione miocardica, mentre l’approccio anatomico è rilevante nell’identificare i pazienti che possono giovarsi maggiormente di una terapia farmacologica preventiva. Mentre le linee guida cercano di tenere il passo alle numerose innovazioni tecnologiche e alla letteratura in continua espansione, il clinico deve affidarsi al proprio acume per farsi spazio fra informazioni spesso confondenti e controverse per scegliere una delle tante opzioni a sua disposizione. Questa rassegna cercherà di ripercorrere criticamente l’evoluzione dell’attuale approccio diagnostico alla malattia coronarica fornendo il razionale dell’approccio ischemico-centrico e di quello anatomico-centrico.