Position paper ANMCO: Duplice, triplice o quadruplice terapia nello scompenso sistolico? Evidenze e nuove strategie

Andrea Di Lenarda, Giuseppe Di Tano, Manlio Cipriani, Fabrizio Oliva, Massimo Imazio, Adriano Murrone, Pasquale Caldarola, Massimo Iacoviello, Stefano Urbinati, Furio Colivicchi, Domenico Gabrielli

RIASSUNTO: La triplice terapia (inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina [ACE] o sartani, betabloccanti, antialdosteronici) consacrata dalle linee guida del 2012 per i pazienti sintomatici con scompenso sistolico, ribadita nelle successive del 2016 con l’introduzione degli inibitori del recettore dell’angiotensina e della neprilisina (ARNI), non ha ancora raggiunto una soddisfacente implementazione nella pratica clinica (in cui di fatto la maggioranza dei pazienti è ancora in duplice terapia con ACE-inibitori o sartani e betabloccanti). Tra le motivazioni di questo generale insuccesso, vanno considerati l’arruolamento di casi non selezionati del mondo reale, senza criteri di esclusione per età, comorbilità e stadio della malattia, l’inerzia terapeutica dei medici e non ultimo la complessità clinica ed organizzativa dello schema di implementazione convenzionale della terapia indicato dalle linee guida. Non solo la prescrizione della triplice terapia è inadeguata, ma anche le “dosi target” definite dai grandi trial randomizzati e controllati devono essere considerate non realistiche nella maggioranza dei pazienti, che spesso raggiungono un effetto terapeutico a dosaggi inferiori, generalmente meglio tollerati (“effetto target”). Le nuove linee guida di prossima pubblicazione certificheranno un ulteriore passo in avanti con la quadruplice terapia (inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2, ARNI, betabloccanti ed antialdosteronici), sottolineando come un quadruplice intervento con diversi meccanismi farmacologici sia in grado di determinare maggiori benefici nella terapia dello scompenso sistolico. La discussione è aperta sulla possibilità di semplificare e velocizzare lo schema convenzionale di implementazione del trattamento, sfruttando la capacità di tutte queste quattro classi di farmaci di esercitare un significativo e rapido effetto favorevole sulla prognosi già a basso dosaggio nelle prime 4-8 settimane di trattamento.