Processo all'insulina nella terapia del diabete mellito di tipo 2

Franco Cosmi, Simona D'Orazio, Beatrice Mariottoni, Barbara Tarquini, Deborah Cosmi

RIASSUNTO: L’insulina è un farmaco salvavita nel diabete mellito di tipo 1 e negli stati iperglicemici sintomatici e critici, di cui però non è stato valutato il valore terapeutico aggiunto nella terapia definitiva a lungo termine del diabete di tipo 2, che rappresenta più del 90% di tutti i casi di diabete, nonostante sia ampiamente utilizzata in questa patologia. Negli studi randomizzati, infatti, da sola o insieme ad altri ipoglicemizzanti, è impiegata nei due terzi dei casi quando viene deciso un trattamento ipoglicemizzante intensivo e nella metà dei pazienti quando il trattamento è quello standard. È un problema rilevante sia dal punto di vista clinico che economico e di organizzazione socio-sanitaria in quanto la terapia con insulina è costosa e ha bisogno di un’organizzazione territoriale complessa. Dall’esame della letteratura scientifica, in studi osservazionali e retrospettivi, emerge che in questo tipo di diabete la terapia insulinica è associata ad un aumento della mortalità cardiovascolare e totale. Non è chiaro se questo dato sia attribuibile ad una maggiore gravità del quadro clinico che richiede terapia insulinica, al target terapeutico glicemico che potrebbe favorire l’ipoglicemia o all’attività farmacologica intrinseca del farmaco che, oltre a ridurre l’iperglicemia, può provocare ritenzione idrica, aumento di peso e iperinsulinemia con effetto proaterogeno. In particolare nei pazienti affetti da insufficienza cardiaca, in quelli a rischio cardiovascolare elevato e in quelli con elevata resistenza all’insulina, questi indizi sono suffragati da dati importanti. Non esiste una prova definitiva (la cosiddetta “pistola fumante”) che può derivare solo da un trial controllato e randomizzato, ma l’elevato grado di sospetto indurrebbe la scelta preferenziale di altri farmaci come gli inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2, gli agonisti del recettore del glucagon-like peptide-1 e la metformina e l’individuazione di target glicemici che non favoriscano l’ipoglicemia soprattutto in pazienti già cardiopatici, fragili o anziani. Questi farmaci, in classe IA nelle linee guida scientifiche, per la loro provata efficacia e per la maggior semplicità d’uso nell’ambito di un’organizzazione ambulatoriale che ne favorisca la prescrizione migliorando l’inerzia del medico e l’aderenza del paziente alla terapia, potrebbero favorire un trattamento del paziente diabetico più efficace sia per la qualità che per l’aspettativa di vita al di là del mero controllo glicemico.