Ipertensione arteriosa polmonare o scompenso cardiaco a funzione sistolica conservata? Al di là del cateterismo cardiaco: una "roadmap" per i casi difficili

Michele D'Alto, Emanuele Romeo, Paola Argiento, Ettore Blasi, Alessandro Di Vilio, Paolo Golino

RIASSUNTO: La causa della dispnea può rimanere incerta dopo una valutazione clinica e non invasiva. Pertanto si ricorre al cateterismo cardiaco per ottenere una diagnosi di certezza. Benché la pressione di incuneamento polmonare o wedge (PAWP) sia fondamentale per la diagnosi differenziale tra ipertensione arteriosa polmonare (PAH) e scompenso cardiaco co frazione di eiezione preservata (HFpEF), a volte la definizione diagnostica rimane difficile. Infatti, la PAWP può essere normale anche nei pazienti con HFpEF in terapia medica ottimizzata e dopo un’adeguata somministrazione di diuretici. Per evitare errori diagnostici è fondamentale creare una probabilità pre-test di ipertensione polmonare pre- o post-capillare. Le attuali linee guida sull’ipertensione polmonare suggeriscono di interpretare i dati emodinamici nel contesto del quadro clinico ed ecocardiografico. Nei pazienti con valori di PAWP ai limiti e una probabilità medio-alta di HFpEF la misurazione della PAWP può essere ripetuta dopo un carico acuto di liquidi (fluid challenge test) mediante l’infusione endovenosa di 7 ml/kg o 500 ml. Il test è semplice e allunga di poco la durata del cateterismo. Un valore di PAWP >18 mmHg suggerisce la presenza di HFpEF occulto. Una possibile alternativa al carico acuto di liquidi è il cateterismo da sforzo o dopo infusione di dobutamina. Tuttavia, l’emodinamica da sforzo non è fattibile in tutti i laboratori di emodinamica e può essere di difficile interpretazione a causa dell’ampia escursione respiratoria delle onde pressorie. D’altra parte, il cateterismo dopo infusione di dobutamina, potenzialmente più pratico dell’emodinamica da sforzo, richiede ulteriori studi di validazione. Scopo di questo caso clinico è quello di tracciare un percorso per orientarsi nei casi particolarmente complessi in cui la diagnosi differenziale tra HFpEF e PAH è incerta.