Prevalenza di reperti occasionali cardiaci
ed extracardiaci nella valutazione delle coronarie
con tomografia computerizzata multidetettore
Massimo Magnacca1, Rosa Poddighe1, Giancarlo Casolo1, Marco Chioccioli3, Maria Laura Canale1,
Alessio Lilli1, Jacopo Del Meglio1, Carlo Tessa2, Luca Salvatori2, Jacopo Lera2, Claudio Vignali2
1U.O.C. Cardiologia, Ospedale della Versilia, Lido di Camaiore (LU)
2U.O.C. Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica, Ospedale della Versilia, Lido di Camaiore (LU)
3U.O.C. Cardiologia, Ospedale San Donato, Arezzo
Background. With the widespread use of multidetector computed tomography (MDCT) coronary angiography, cardiac and extracardiac incidental findings in cardiac imaging might be detected. The aim of this study was to determine the prevalence of cardiac and extracardiac incidental findings in a population of consecutive patients undergoing coronary MDCT.
Methods. A total of 840 consecutive patients with known or suspected heart disease underwent cardiac MDCT. All patients were assessed with 64-slice MDCT; the examination was performed by limiting the anatomical region examined between the bifurcation of the trachea and the cardiac apex with the aim of obtaining excellent image quality and low cardiac radiological exposure.
Results. Overall, 81 incidental findings in 72 patients (9%) were identified, of which 18 were cardiac (2%) and 63 extracardiac (7%). Extracardiac incidental findings were mainly represented by pulmonary nodules (19%).
Conclusions. A significant number of cardiac and extracardiac incidental findings were observed at cardiac MDCT, with the prevalence depending on technical aspects of image acquisition and patient characteristics. Incidental findings should be carefully searched for and reported because they may have an impact on clinical follow-up indications that is not without cost and risk.
Key words. Incidental findings; Multidetector computed tomography; Noninvasive coronary angiography.

INTRODUZIONE
L’arteriografia coronarica non invasiva con tomografia computerizzata multidetettore (TCMD) consente l’identificazione del lume coronarico con informazioni aggiuntive sul calcio coronarico e sul carico aterosclerotico del paziente senza i rischi potenziali della coronarografia convenzionale. La TCMD possiede ormai numerose indicazioni in clinica1-3 consentendo in pazienti selezionati sia di identificare la malattia, sia di escluderla con accuratezza molto elevata. L’acquisizione volumetrica delle immagini TC consente lo studio completo delle coronarie, del cuore e dei grossi vasi; la regione di studio (field of view, FOV) include porzioni del torace e dell’addome superiore che possono essere visualizzate in corso di studio cardiaco (Figura 1). In questo modo possono essere occasionalmente diagnosticate patologie degli organi toraco-addominali genericamente descritte come reperti occasionali (incidental findings, IF), cioè lesioni non note e suscettibili o meno di successivo follow-up ed approfondimento diagnostico, che vengono visualizzate nei piani di scansione senza ulteriore esposizione radiologica. Il rilievo di questi IF può avere rilevanza clinica, ma anche può indurre ad un follow-up non necessario con rischi e costi.
Scopo di questo lavoro è stato quello di determinare la prevalenza di IF cardiaci ed extracardiaci in un’ampia popolazione di pazienti consecutivi sottoposti a TCMD per lo studio del cuore.



MATERIALI E METODI
Da marzo 2008 ad aprile 2015 complessivamente 840 pazienti consecutivi con malattia coronarica nota (n=143, 17%) o sospetta sono stati sottoposti a TCMD, coerentemente con le attuali indicazioni1,2,4, in un singolo centro.
In un team multidisciplinare cardiologi e radiologi hanno collaborato all’esecuzione e alla refertazione degli esami. I pazienti candidati a TCMD sono stati valutati preventivamente in un ambulatorio cardiologico finalizzato che prevedeva la valutazione degli esami ematochimici e strumentali eseguiti, la verifica della corretta indicazione ed appropriatezza allo studio TC, l’esclusione di controindicazioni (allergia a mezzo di contrasto, fibrillazione atriale, extrasistolia frequente, insufficienza renale stadio 4). Dopo aver verificato la capacità del paziente a mantenere un’adeguata apnea e una volta raccolto il consenso dopo adeguata informazione, sono stati programmati interventi farmacologici per ottenere una frequenza cardiaca (FC) target <60 b/min (betabloccanti, ivabradina, verapamil/diltiazem) finalizzati all’impiego di protocolli di riduzione di dose e sono state identificate le comorbilità che hanno richiesto la sospensione temporanea di farmaci (metformina, sartani/inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina) e/o un trattamento preventivo preliminare all’esame (idratazione, desensibilizzazione). Infine una valutazione clinica consuntiva ha completato il percorso diagnostico del paziente e definito gli eventuali interventi terapeutici.
Acquisizione dei dati
Tutti i pazienti sono stati studiati con TC scanner a 64 strati GE Lightspeed VTC (GE Healthcare System, Milwakee, WI, USA); 622 pazienti (74%) sono stati premedicati con betabloccante per os, con supplementi per via endovenosa5 in sala radiologica in 217 pazienti (26%) se FC >60 b/min. In caso di controindicazione al betabloccante sono stati somministrati ivabradina6 in 127 pazienti (15%) oppure occasionalmente verapamil/diltiazem. Tutti i pazienti sono stati premedicati con nitrati sublinguali. Il protocollo di studio è stato scelto di volta in volta sulla base della frequenza e della regolarità del ritmo cardiaco. L’acquisizione è stata ottenuta con protocollo volumetrico retrospettivo GR (23%) in caso di FC persistentemente >60 b/min e/o extrasistolia sporadica; o più frequentemente con acquisizione assiale prospettica (77%) con protocollo di riduzione di dose GP-PRD sincronizzata al 75% dell’intervallo R-R dell’ECG in pazienti con ritmo sinusale regolare bradicardico. In particolare per l’acquisizione volumetrica retrospettiva sono stati utilizzati i seguenti parametri: tempo di rotazione: 0.35 s; pitch 0.22:1 per FC 60 min; rows: 64 x 0.625; scan FOV (sFOV) 320 x 320 mm, display FOV (FOV) 250 x 250 mm; slice thickness 0.625 mm, slice interval 0.625 mm. La corrente al tubo, ECG-modulata, è stata 250-600 mA. Per l’acquisizione prospettica sono stati utilizzati i seguenti parametri: tempo di rotazione: 0.35 s; pitch 1:1; rows: 64 x 0.625; slice thickness 0.625 mm. La corrente al tubo, ECG-modulata in telediastole, senza padding, è stata 250-600 mA. Il voltaggio, standardizzato a 120 kV, è stato ridotto a 100 kV in pazienti con indice di massa corporea ≤25 kg/m2, 80 kV in pazienti con indice di massa corporea ≤22 kg/m2. Il mezzo di contrasto impiegato (70-90 ml di iodixanolo 320 mg I/ml) è stato iniettato in una vena antecubitale del braccio con agocannula 18 G alla velocità di 5 ml/s seguito da soluzione fisiologica 50 ml alla velocità di 5 ml/s. Le coronarie sono state identificate in 15 segmenti secondo la classificazione dell’American Heart Association7. L’esame è stato di norma eseguito limitando la regione anatomica esaminata alla porzione di torace compresa tra la biforcazione della trachea e l’apice cardiaco (Figura 1); l’esplorazione è stata estesa cranialmente solo nello studio del bypass aortocoronarico. Il FOV è stato di volta in volta limitato alla minore estensione possibile; i due aspetti hanno permesso di ottenere un’ottima qualità delle immagini cardiologiche riducendo contemporaneamente l’esposizione del paziente.
Analisi
Un cardiologo ed un radiologo hanno collaborato insieme all’esecuzione e alla refertazione di ogni esame sia nella valutazione dell’albero coronarico, sia nel riconoscimento di IF cardiaci; successivamente il radiologo ha valutato gli organi extracardiaci del FOV con parametri ottimizzati per il parenchima polmonare (ampiezza della finestra 1500 Unità Husfield [UH], livello -600 UH) individuando per ciascun paziente, quando presenti, tipo e numero di IF extracardiaci.
RISULTATI
Le caratteristiche cliniche dei pazienti sono indicate nella Tabella 1. Nell’analisi sono stati identificati 81 IF in 72 pazienti (9%) sottoposti a TCMD (Tabella 2). I pazienti con IF erano mediamente più anziani (64.69 ± 12 vs 61.87 ± 11.48, p<0.05); nel 53% dei casi ipertesi, nel 47% dei casi dislipidemici, nell’8% dei casi fumatori.
Un totale di 198 pazienti (23%) sono stati esaminati con GR; 641 pazienti (77%) sono stati esaminati con GP-PRD. In 19 pazienti (2%) la sola analisi coronarica è risultata non valutabile per artefatti. L’esposizione, espressa in mGy*cm (DLP), è stata di 1132.05 ± 483.14 con GR e di 157.88 ± 70.47 con GP-PRD. Nessun paziente è stato ulteriormente esposto per lo studio del calcio coronarico in linea con le indicazioni della letteratura che attribuiscono uguale significato fisiopatologico alla placca calcifica e non calcifica 8-10. La stenosi coronarica è stata considerata significativa se ≥50%, critica se ≥75%. In 262 pazienti (31%) non è stata documentata aterosclerosi coronarica radiologicamente percepibile, in 339 (47%) era presente aterosclerosi non significativa; in 86 (10%) è stata posta indicazione a coronarografia convenzionale.
In 17 pazienti (2%) sono stati identificati 18 IF cardiaci. In 4 pazienti è stata diagnostica bicuspidia aortica ed in 1 paziente aorta quadricuspide (Figura 2); in 3 pazienti è stata identificata una cardiomiopatia ipertrofica; in 2 un trombo endoventricolare sinistro (Figura 3); inoltre recessi cardiaci atriali (n=1) e ventricolari (n=1) (Figura 4); cisti e calcificazioni del pericardio (Figura 5), calcificazioni miocardiche (Tabella 2).
In 55 pazienti (7%) sono stati identificati 63 IF di organi toracici e sottodiaframmatici nelle porzioni esplorabili. Sono stati identificati occasionalmente soprattutto micronoduli (<4 mm) e noduli polmonari (19%) ma anche patologie dell’aorta (19%) del polmone, della pleura, del mediastino, degli organi addominali; in 2 pazienti è stata riscontrata embolia polmonare (Tabella 2).
Infine, 55 reperti occasionali (45%) sono stati ulteriore oggetto di follow-up clinico-strumentale e/o hanno avuto implicazioni terapeutiche. Un tumore è stato diagnosticato in 2 pazienti (Tabella 3). Coerentemente con le linee guida11 non sono stati avviati a follow-up pazienti con micronoduli polmonari a basso rischio di cancro.


















DISCUSSIONE
Nella nostra casistica nel 9% dei pazienti sottoposti a TCMD per studio dell’albero coronarico sono stati occasionalmente identificati IF di pertinenza cardiaca ed extracardiaca che hanno richiesto nel 45% dei casi follow-up clinico, ulteriori indagini e/o trattamento terapeutico specifico (Tabella 3). Un tumore è stato diagnosticato in 2 casi e i pazienti sono stati avviati ad ulteriori indagini ed a follow-up specifico.
Le immagini ottenute per l’analisi hanno consentito sia la corretta valutazione dell’albero coronarico e delle strutture cardiache con l’origine dei grossi vasi, sia la valutazione di limitate porzioni di organi toracici e sottodiaframmatici compresi nel FOV “cardiaco”.
Reperti occasionali cardiaci
IF cardiaci sono risultati presenti nel nostro studio nel 2% dei casi. La valvola aortica bicuspide è la più comune cardiopatia congenita, con una prevalenza stimata di 0.5-2% (Figura 2A). È spesso un IF e non tutti i pazienti con aorta bicuspide sviluppano una disfunzione valvolare. Quando presente la valvulopatia può progressivamente evolvere verso la stenosi significativa o in altri casi manifestarsi con prolasso delle cuspidi responsabile di rigurgito valvolare; talvolta coesistono stenosi ed insufficienza aortica. Non abbiamo osservato nella nostra casistica condizioni associate: coartazione dell’aorta, anomalie coronariche, aneurisma dei seni di Valsalva, stenosi sopravalvolare aortica oppure aneurisma o dissezione aortica. In particolare la dissezione aortica non sembra correlata alla gravità della valvulopatia e può sopravvenire tardivamente giustificando in questi pazienti, anche se asintomatici, un follow-up clinico e strumentale ecocardiografico 12. La quadricuspidia aortica (Figura 2B) è una rara anomalia congenita con prevalenza di 0.008-0.033%, isolata nell’80% dei casi; il fenotipo da noi osservato è quello più frequentemente riconosciuto e caratterizzato da 4 cuspidi simmetriche e di uguale dimensione e caratterizzato da un rischio molto basso di insufficienza valvolare significativa13.
L’acquisizione volumetrica di TCMD consente la misurazione più accurata delle dimensioni cavitarie e la misura esatta degli spessori di parete, che correlano bene con la risonanza magnetica e l’ecocardiogramma4,14: il riscontro occasionale di cardiomiopatia ipertrofica in corso di TCMD è accurato e consente di definire il percorso clinico e strumentale più appropriato per il paziente. Infine il riconoscimento occasionale di formazioni trombotiche endocavitarie, nella nostra casistica 2 pazienti con localizzazione nel ventricolo sinistro (Figura 3), ha avuto ovvie implicazioni terapeutiche e preventive per eventi cardioembolici.
Reperti occasionali extracardiaci
Nella nostra casistica in 55 pazienti (7%) sono stati identificati 63 IF extracardiaci. Lumbreras et al.15 riportano una frequenza media di IF extracardiaci nel 23.6% (15.8-31.3%) dei pazienti in una metanalisi riferita a 44 lavori con impiego di differenti metodiche di imaging (TC, risonanza magnetica, tomografia ad emissione di positroni). Buckens et al.16 in una metanalisi di studi finalizzati alla valutazione delle coronarie con TCMD, indicano una prevalenza di IF extracardiaci del 13% (3-39%) con variabilità ampia e solo in parte spiegata dalle dimensioni del FOV e dalle caratteristiche tecniche degli scanner (numero dei detettori, spessore degli strati). Cho et al.17 in una popolazione di 620 pazienti sottoposti ad angio-TC coronarica per sospetta coronaropatia hanno identificato 158 IF extracardiaci nel 17.7% dei pazienti sottoposti ad indagine.
Nella nostra popolazione così come negli studi, i noduli polmonari (lesioni polmonari focali di densità variabile, profilo rotondeggiante e dimensioni <3 cm) sono stati il reperto più frequentemente identificato (Figure 6). Dai dati disponibili emerge che sino al 50% dei pazienti fumatori oltre i 50 anni dimostrano almeno un nodulo polmonare ad uno screening iniziale e/o occasionale; inoltre circa il 10% di questi soggetti sviluppa un nuovo nodulo nel periodo di 1 anno. D’altra parte, meno dell’1% dei noduli polmonari <5 mm in pazienti senza storia nota di neoplasia sono maligni 11. Ciononostante, è assai frequente il follow-up radiologico, anche prolungato nel tempo, di noduli polmonari incidentalmente riconosciuti18. Ost et al.19 raccomandano controlli radiologici con TC a 3, 6, 12, 18 e 24 mesi per tutti i noduli polmonari indipendentemente dalle dimensioni perché il riconoscimento di trasformazione neoplastica di piccoli noduli polmonari – ad apparente bassa probabilità evolutiva – può consentire un intervento precoce ed un’opportunità terapeutica. Più recentemente l’American College of Physicians ha proposto un approccio più diversificato, distinguendo noduli solidi >8 mm, rispettivamente <8 mm, e noduli polmonari sub-solidi, enfatizzando la stratificazione del rischio di cancro e puntualizzando di conseguenza l’utilità dell’imaging e l’analisi dei rischi e dei benefici di strategie differenti (biopsia polmonare, resezione chirurgica, follow-up radiologico con TC) 20. In ogni caso è previsto un follow-up clinico strumentale di 12-24 mesi; fanno eccezione noduli solidi <4 mm di diametro per i quali non sarebbe previsto follow-up ma previa condivisione di rischi e benefici con il paziente.
Nella nostra casistica l’aneurisma del tratto più prossimale dell’aorta ascendente ha prevalenza del 17%. I pazienti, in accordo con le linee guida, sono stati indirizzati a follow-up clinico ed ecocardiografico21; il riscontro di sindrome aortica acuta (ulcera aterosclerotica penetrante dell’arco) in un paziente con quadro clinico intricato e dubbia coronaropatia ha consentito un tempestivo inquadramento e trattamento.
Sono stati ugualmente avviati al follow-up clinico strumentale pazienti con segni TC di pneumopatia non nota oppure embolia polmonare misconosciuta.
Il riscontro occasionale di adenopatie mediastiniche (Figura 7) è indicazione ad una valutazione clinica successiva; l’ingrandimento dei linfonodi mediastinici è spesso presente nello scompenso cardiaco, è comune in vari tipi di interstiziopatie incluse malattie del collagene, sarcoidosi, polmoniti interstiziali, e l’entità dell’adenopatia correla con la gravità della malattia22.






IF extracardiaci avviati a follow-up clinico strumentale sono complessivamente indicati nella Tabella 3.
Un aspetto direttamente correlato e non trascurabile nella valutazione e nel riconoscimento di IF in corso di TCMD è l’estensione della regione anatomica esaminata e la dimensione del FOV che consentono di esplorare aree più o meno estese di tessuti ed organi toracici ed addominali ma escludendo comunque dall’osservazione le porzioni più periferiche del polmone che sono frequentemente localizzazione di cancro. L’ampiezza del FOV incide sicuramente sulla variabilità molto ampia dei dati della letteratura in merito alla prevalenza di IF, cosicché alcuni studi hanno direttamente comparato la presenza di reperti occasionali alle dimensioni dell’area di interesse. Aglan et al. 23 hanno recentemente valutato 1084 pazienti consecutivi riferiti a TCMD per sospetta coronaropatia. In 542 pazienti (50%) l’indagine è stata condotta con FOV limitato allo studio del cuore; negli altri sono state eseguite retroricostruzioni massimizzate per l’esplorazione delle porzioni più periferiche di parenchima polmonare. Il FOV ampio ha consentito di riconoscere IF nel 22% dei casi; per contro, solo il 7% di IF è stato identificato con FOV ottimizzato per lo studio coronarico. Nel 2011 il National Cancer Institute ha dimostrato una riduzione del 20% del cancro del polmone e una riduzione del 7% della mortalità per tutte le cause con screening TC a bassa dose in 53 000 soggetti asintomatici, fumatori e non fumatori, di 55-74 anni 24, ma le conclusioni devono essere interpretate con cautela.
Budoff et al.25 ritengono che nello studio di pazienti riferiti ad indagine TC per la valutazione dell’albero coronarico gli IF debbano essere attentamente ricercati solo e limitatamente alla regione anatomica esaminata. Innanzitutto le piccole dimensioni del FOV, ottimizzato per lo studio dei rami coronarici, consentono un’elevata risoluzione per l’analisi della stenosi e della struttura della placca ma permettono per contro la valutazione di aree molto circoscritte dei tessuti non cardiaci – stimabile intorno al 10% – con l’esclusione degli apici e delle basi polmonari. Inoltre i protocolli di cardio-acquisizione (la temporizzazione del contrasto, lo spessore degli strati, il gating, i protocolli di ricostruzione) sono peculiari e possono ridurre sensibilità e specificità per lo studio del polmone.
Infine, la prevalenza di cancro del polmone dipende dall’età, dall’esposizione tabagica e da altri conosciuti fattori di rischio (esposizione ad asbesto, uranio, radon; tumore polmonare in parenti di primo grado); invece chi è avviato a studio coronarico è mediamente più giovane, per lo più non fumatore, frequentemente sintomatico per dolore toracico26; inoltre la presenza di IF non è predittore indipendente di morte non cardiaca o cancro-relata ad un follow-up di 18 mesi27,28.
Invece non è possibile trascurare costi, morbilità e mortalità della biopsia e della resezione chirurgica di noduli benigni non calcifici, l’utilizzazione non corretta delle risorse e l’esposizione radiologica dei pazienti soprattutto più giovani. In questo studio abbiamo utilizzato nello studio un FOV, fisso ed ottimizzato per lo studio delle coronarie, di 250 x 250 mm. Infatti, anche se aggiungere un’ulteriore retroricostruzione con FOV ampio non aumenta l’esposizione radiologica (dati comunque acquisiti dalla macchina), né inficia l’analisi delle coronarie (effettuata su altri set di immagini), allo stato attuale appare giustificato l’impiego di FOV limitato allo studio del cuore 3,29; non vi sono raccomandazioni da parte di Società Scientifiche per una ricostruzione secondaria ed ampia del FOV né esistono dati riferiti a strategie di screening limitati allo studio parziale del polmone, come può avvenire in corso di TCMD30,31.
Conclusioni
Gli IF in corso di TCMD sono relativamente frequenti nella nostra casistica. Nei diversi studi la loro prevalenza differisce in modo assai ampio: queste differenze sono verosimilmente legate agli aspetti tecnici di acquisizione delle immagini (estensione della regione anatomica esaminata) ed alle caratteristiche della popolazione di studio. Anche se non vi sono raccomandazioni per una ricostruzione secondaria ed ampia del FOV, si impone una particolare attenzione alla valutazione dell’esame in ogni sua parte poiché gli IF possono essere presenti ed avere importanza clinica – oltre che medico-legale – e vanno pertanto cercati e segnalati. Poiché non è univocamente definito il criterio di “significatività clinica”, gli IF sono frequentemente avviati a follow-up clinico e radiologico che non è comunque scevro di costi e rischi.
RIASSUNTO
Razionale. Con l’impiego diffuso dell’arteriografia coronarica non invasiva con tomografia computerizzata multidetettore (TCMD) il riscontro occasionale di patologie di organi toraco-addominali può avere rilevanza clinica. Il nostro obiettivo è stato di determinare la prevalenza di reperti occasionali cardiaci ed extracardiaci in una popolazione di pazienti consecutivi sottoposti a TCMD per studio coronarico.
Materiali e metodi. 840 pazienti consecutivi con cardiopatia nota o sospetta sono stati sottoposti a TCMD per studio del cuore. Tutti i pazienti sono stati studiati con TC scanner a 64 strati; l’esame è stato di norma eseguito limitando la regione anatomica esaminata alla porzione di torace compresa tra la biforcazione della trachea e l’apice cardiaco con lo scopo di ottenere un’ottima qualità delle immagini cardiologiche e una bassa esposizione radiologica.
Risultati. Nell’analisi sono stati complessivamente identificati 81 reperti occasionali in 72 pazienti (9%). In 17 pazienti (2%) sono stati identificati 18 reperti occasionali cardiaci. In 55 pazienti (7%) sono stati identificati 63 reperti occasionali di organi toracici e sottodiaframmatici nelle porzioni esplorabili, prevalentemente rappresentati da noduli polmonari (19%).
Conclusioni. I reperti occasionali in corso di TCMD sono relativamente frequenti nella nostra casistica; la prevalenza di essi dipende dagli aspetti tecnici di acquisizione delle immagini e dalle caratteristiche della popolazione di studio. I reperti occasionali devono essere ricercati con attenzione e segnalati poiché possono avere importanza clinica con indicazione a follow-up che non è comunque scevro di costi e rischi.
Parole chiave. Angiografia coronarica non invasiva; Reperti occasionali; Tomografia computerizzata multidetettore.
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